Unterschiede

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--- stationaer:fachwissen:anamnese [06.12.2012/ 15:19]
Astrid Lärm [1. Ankreuzverfahren]
+++ stationaer:fachwissen:anamnese [04.11.2021/ 11:48] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall
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-====== Die Anamnese ======
+====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Die Anamnese ======
+**In der ANAMNESE werden alle pflegerelevanten Informationen über einen Bewohner gesammelt.**
-\\
+Die ANAMNESE wird, sofern nicht mit dem PFLEGESTATUS SIS gearbeitet wird, zu Beginn der Betreuung einmal erhoben und beschreibt wertfrei alle beobachtbaren Phänomene. Auf der Basis der ersten Gespräche wird eine vorläufige Anamnese im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] und im [[:stationaer:fachwissen:stammblatt|STAMMBLATT]] erstellt. Die Datensammlung ist spätestens nach sechs Wochen abgeschlossen. Nur bei gravierenden Veränderungen, zum Beispiel infolge eines Apoplex o.a.,  wird empfohlen, die ANAMNESE noch einmal auszufüllen.
-In der ANAMNESE werden alle pflegerelevanten Informationen über einen Bewohner gesammelt. Die ANAMNESE wird zu Beginn der Betreuung einmal erhoben und beschreibt   wertfrei alle beobachtbaren Phänomene. Auf der Basis der ersten   Gespräche wird eine vorläufige Anamnese im REGIEBOGEN und im STAMMBLATT   erstellt. Die Datensammlung ist spätestens nach sechs Wochen   abgeschlossen. Nur bei gravierenden Veränderungen, zum Beispiel infolge   eines Apoplex wird empfohlen, die ANAMNESE noch einmal auszufüllen.
 ===== Ausfüllanleitung =====
+Die ANAMNESE ist in die vier [[:universal:fachwissen:pflegemodell|Lebensbereiche]] eingeteilt: **//Essen · Trinken, Soziale Teilhabe// ****//, Pflegen · Ausscheiden //**  und **//Bewegung. // **
+Sie wird im Ankreuzverfahren erstellt und handschriftlich ergänzt.
-Die ANAMNESE ist in vier Lebensbereiche eingeteilt: **//Essen · Trinken, Psychosoziale Integration, Pflegen · Ausscheiden  //**und **//Bewegung. // **
 ==== 1. Ankreuzverfahren ====
+Die Idee der ANAMNESE entspricht der eines Lückentextes: Es werden Ressourcen vorgegeben, die pflegerelevant sind. Diese Aussagen müssen dann mit Blick auf den Bewohner bewertet werden. Dabei ist es wichtig, alle Aussagen zu bewerten: Fragezeichen oder leere Kästchen darf es in einer ANAMNESE nicht geben. Das [[:universal:grundwissen:ankreuzverfahren|Ankreuzverfahren]] ist in der Legende beschrieben.
-Die Idee der ANAMNESE entspricht der eines Lückentextes: Es werden  Ressourcen vorgegeben, die pflegerelevant sind. Diese Aussagen müssen dann mit Blick auf den Bewohner bewertet werden. Dabei ist es wichtig, alle Aussagen zu bewerten: Fragezeichen oder leere Kästchen darf es in einer ANAMNESE nicht geben.   Das [[:universal:grundwissen:ankreuzverfahren|Ankreuzverfahren]] ist in der Legende beschrieben.
+Die Vorgaben auf dem Formular richten sich nach dem Prinzip der //**[[:stationaer:fachwissen:integrierte_ressourcen|integrierten Ressource]]**// und sind positiv formuliert (**//Er/Sie kann… //** ). Durch das Ankreuzen entsteht ein optisches Muster. Wenn man sich an dieses Muster etwas gewöhnt hat, erkennt man auf einen Blick, wo besonders viele Ressourcen und Defizite liegen, wo ein möglicher Handlungsbedarf liegt und welche Informationen weiter verfolgt werden müssen.
+==== 2. Schriftliche Ergänzung ====
+Zu allen vier [[:universal:fachwissen:pflegemodell|Lebensbereichen]] werden handschriftlich Ergänzungen gemacht. Nur durch diese Ergänzungen wird die ANAMNESE individuell und vollständig.
-Die Vorgaben auf dem Formular richten sich nach dem Prinzip der //**[[:universal:fachwissen:integrierte_ressourcen|integrierten Ressource]]**//und sind alle positiv formuliert  (**//Er/Sie kann… //**). Durch das Ankreuzen entsteht ein optisches Muster. Wenn man sich an dieses Muster etwas gewöhnt hat, erkennt man auf einen Blick, wo besonders viele Ressourcen und Defizite liegen, wo ein möglicher Handlungsbedarf liegt und welche Informationen weiter verfolgt werden müssen.
+Das Formular wird immer vom Standpunkt des Beobachters ausgefüllt: Die Ausführungen sollten kurz und knapp, in neutraler Sprache verfasst sein. Wertungen und „Unwörter“ ("normal", "ausreichend", "teilweise", "ohne Befund", "in Ordnung", "nichts Besonderes", "nichts Auffälliges") dürfen nicht oder nur mit einer Erklärung oder Ausführung verwendet werden.
-==== 2. Schriftliche Ergänzung ====
+Ergänzungen sind in jedem Fall nötig, wenn Aussagen mit **// trifft eingeschränkt zu// [ \ ]** angekreuzt wurde. Es empfiehlt sich hier mit Fußnoten zu arbeiten um die Zuordnung der Ergänzungen zu erleichtern.
+Auf dem Formular sind in jedem Lebensbereich Stichworte vorgegeben, zu denen Ergänzungen gemacht werden sollen: Hier sollen zunächst //**Besonderheiten, Gewohnheiten, Rituale, Wertigkeiten, Werte, Abneigungen, Unverträglichkeiten und Allergien**//  beschrieben werden
+   * Mit //**Besonderheiten**//  sind **individuelle**  Besonderheiten gemeint, auch individuelle Einschränkungen.
+  * //**Gewohnheiten**//  sollten differenziert beschrieben werden
+  * //**Rituale**//  sind Handlungen oder Abläufe im Alltagsleben, die fest mit einem Gefühl von Gewohnheit, Vertrautheit, Vorhersehbarkeit und Selbstkontrolle verbunden sind (zum Beispiel Essrituale, Einschlafrituale).
+  * //**Wertigkeiten **//  beschreiben, was dem Bewohner besonders wichtig oder unwichtig ist.
+  * //**Werte**//  sind übergeordnete Haltungen, die das Leben des Bewohners prägen und ihm in Krisen Halt geben können (zum Beispiel Gastfreundschaft, Familiensinn und religiöse, weltanschauliche oder kulturelle Werte). Oft finden sie in Ritualen Ausdruck (zum Beispiel im Gebet oder in bestimmten Umgangsformen).
+  * Unter dem Stichwort //**Abneigungen**//  wird erfasst, was ein Pflegebedürftiger nicht mag, was ihm unsympathisch und unangenehm ist.
+  * //**Unverträglichkeiten**//  betreffen meist den Bereich des Essens, es gibt aber auch Menschen die zum Beispiel auf bestimmte Musik körperlich reagieren.
+Auch in der Vergangenheit aufgetretene Risiken werden in ihrer Pflegerelevanz eingeschätzt. Es wird vermerkt, wie der Bewohner bisher mit den Risiken umgegangen ist und welche Werte individuell dahinter stecken (zum Beispiel Risikobereitschaft oder Sicherheitsdenken).
-Wenn in einem Eine ANAMNESE ohne schriftliche Ausführungen ist unvollständig. Diese Ausführungen sollten kurz und knapp, in neutraler Sprache  verfasst werden. Wertungen und „Unwörter“ ("normal", "ausreichend", "teilweise", "ohne  Befund", "in Ordnung", "nichts Besonderes", "nichts Auffälliges") dürfen nicht  oder nur mit einer Erklärung oder Ausführung verwendet werden. Die ANAMNESE  wird vom Standpunkt des Beobachters ausgefüllt.
+===== Verbindungen mit anderen Formularen =====
+Die ANAMNESE wird nach Erstellung kontinuierlich und mindestens vierteljährlich im [[:stationaer:fachwissen:langzeitverlauf|LANGZEITVERLAUF]] zusammenfassend fortgeschrieben. Erkannte Risiken und daraus folgender Handlungsbedarf werden sofort im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] vermerkt. Aus den Informationen der ANAMNESE ergibt sich die weitere Beurteilung und Planung im [[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]].
-Die ANAMNESE ist in vier übergeordnete Lebensbereiche eingeteilt. Zu jedem dieser  vier Bereiche werden bestimmte Aspekte zusätzlich erfasst: \\
-Besonderheiten werden im Freitext beschrieben, dies betrifft auch Hinweise auf individuelle Einschränkungen. \\
-Gewohnheiten werden differenziert zu den einzelnen Lebensbereichen erfasst und handschriftlich notiert.\\
-Rituale werden ebenfalls für jeden Lebensbereich erfasst und betreffen  Abläufe im Alltagsleben, die fest mit einem Gefühl von Gewohnheit,  Vertrautheit, Vorhersehbarkeit und Selbstkontrolle verbunden sind (zum  Beispiel Essrituale, Einschlafrituale – zwingende oder orientierende  Gewohnheiten). \\
-Werte sind übergeordnete Haltungen, die das Leben des Bewohners prägen  und ihm in Krisen Halt geben können (z.B. Gastfreundschaft, Familiensinn  und religiöse, weltanschauliche oder kulturelle Werte). Oft finden sie  in Ritualen Ausdruck (z.B. im Gebet oder in bestimmten Umgangsformen).\\
-Bei Abneigungen wird erfasst, was ein Pflegebedürftiger nicht mag, was ihm unsympathisch und unangenehm ist.\\
-Unverträglichkeiten ergänzen Abneigungen um die körperlich-seelische  Dimension. Diese betreffen meist den Bereich des Essens, es gibt aber  auch Menschen die  zum Beispiel auf bestimmte Musik körperlich  reagieren.\\
-Auch in der Vergangenheit aufgetretene Risiken werden in ihrer  Pflegerelevanz eingeschätzt. Es wird vermerkt, wie der Mensch bisher mit  den Risiken umgegangen ist und welche Werte individuell dahinter  stecken (z.B. Risikobereitschaft oder Sicherheitsdenken)\\
-Verbindungen mit anderen Formularen:\\
-Die Anamnese wird nach Erstellung kontinuierlich und mindestens  vierteljährlich im Langzeitverlauf zusammenfassend fortgeschrieben. \\
-Erkannte Risiken und daraus folgender Handlungsbedarf werden sofort im Regiebogen vermerkt.\\
-Aus den Informationen der Anamnese ergibt sich die weitere Beurteilung und Planung im Pflegestatus.

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