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stationaer:fachwissen:aufnahmeverfahren [05.12.2012/ 12:49]
Thomas Lärm |
stationaer:fachwissen:aufnahmeverfahren [13.04.2021/ 09:12] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall |
| ====== Aufnahme eines neuen Bewohners mit dem System PFLEGE-ZEIT ====== | ====== Fachwissen PFLEGE·ZEIT: Aufnahme eines neuen Bewohners ====== |
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| | Die erste Tabelle zeigt, wie eine PFLEGE•ZEIT Dokumentation für einen neuen Bewohner angelegt wird und welche Formulare wann, von wem, wozu ausgefüllt werden. In der zweiten Tabelle ist die fortlaufende Dokumentation und Evaluation dargestellt. |
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| |Was |Wo dokumentiert |Wann |Wer | Erklärungen für die verwendeten Abkürzungen finden Sie [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|hier]]. |
| \\ \\ \\ Abkürzungen s.Legende \\ | | |
| |Aufnahmegespräch(e) Verwaltung | |
| \\ \\ \\ \\ \\ Aufnahmegespräch Pflege \\ |Stammblatt | |
| \\ \\ \\ \\ \\ Regiebogen \\ \\ \\ |Bis zum Einzugstag |Verwaltung | |
| \\ \\ \\ \\ \\ PDL \\ | | |
| |Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen etc. erfassen |Regiebogen, ggf. Protokoll und digitales Bild | |
| \\ \\ \\ \\ |Sofort bei Aufnahme |PK | | |
| |Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. ärztlicher Untersuchung veranlassen und Hilfsmittel beantragen. Dazu Ziele und Maßnahmen beschreiben</font> \\ \\ \\ \\ |Regiebogen, | |
| \\ \\ \\ Durchführungsnachweis \\ \\ \\ |sofort |PK | | |
| |Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Bewohners und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, Vitalwerte,.) |Regiebogen | |
| \\ \\ \\ Monatsübersicht \\ \\ Pflegeverlaufsbericht \\ \\ \\ \\ \\ |Aufnahmetag bis Ende 2. Woche nach Aufnahme |Alle MA | | |
| |Anamnese erstellen im Gespräch mit dem Bewohner oder den Angehörigen und über Beobachtung | |
| \\ \\ \\ \\ \\ Körpergröße nachmessen, Gewicht ermitteln, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalzeichen messen, nach Bedarf Assessments durchführen \\ \\ \\ \\ Flüssigkeitszufuhr 3-7 Tage dokumentieren \\ |Anamnese | |
| \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ Monatsübersicht \\ \\ Bradenskala \\ \\ Bewegungsanamnese \\ \\ Sturzrisikoerfassung \\ \\ \\ \\ Protokoll \\ |Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme | |
| \\ \\ \\ \\ \\ \\ |BPK | | |
| |Pflegestatus und Tagesplan erarbeiten auf Basis der Anamnese, ggf. Durchführungsnachweis anlegen bzw. überprüfen und anpassen | |
| \\ \\ \\ \\ \\ \\ |Pflegestatus | |
| \\ \\ \\ Tagesplan \\ \\ Ggf. Durchführungsnachweis \\ |Bis Ende 5. Woche |BPK | | |
| |Biografische Daten erfassen, die über die Anmanese hinausgehen |Biografie |Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend |BPK | |
| \\ \\ \\ \\ | | |
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| | ^ Was ^ Wo dokumentiert ^ Wann ^ Wer | |
| | |Aufnahmegespräch(e) Verwaltung \\ \\ Aufnahmegespräch Pflege|[[:stationaer:fachwissen:stammblatt|STAMMBLATT]] \\ \\ [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], ggf. [[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]]|Bis zum Einzugstag|Verwaltung \\ \\ PDL| |
| | | \\ Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen|[[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], [[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], ggf. [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]], [[:stationaer:fachwissen:bewegungsanamnese|BEWEGUNGSANAMNESE]] digitales Bild|Sofort bei Aufnahme|PK| |
| | |Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. ärztliche Untersuchung veranlassen und Hilfsmittel beantragen.|[[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]], [[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], \\ ggf. [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]]|sofort|PK| |
| | |Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Bewohners und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.)|[[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]], [[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], \\ [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]], ggf. \\ [[:stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht|PFLEGEVERLAUFSBERICHT]]|Aufnahmetag bis Ende 2. Woche nach Aufnahme|Alle MA| |
| | |ggf. ANAMNESE erstellen im Gespräch mit dem Bewohner oder den Angehörigen und über Beobachtung (wird der PFLEGESTATUS SIS verwendet entfällt das Erstellen der ANAMNESE)|[[:stationaer:fachwissen:anamnese|ANAMNESE]]| \\ Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme|BPK| |
| | |Körpergröße nachmessen,|[[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]]|Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme|BPK| |
| | |Flüssigkeitszufuhr 3-7 Tage dokumentieren|[[:stationaer:fachwissen:tabellenblatt|TABELLENBLATT]]|Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme|PK| |
| | |Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, PFLEGESTATUS und TAGESPLAN fertig stellen, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS anlegen bzw. überprüfen und anpassen|[[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], \\ [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]], \\ ggf.[[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis| DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS ]]|Bis Ende 5. Woche|BPK| |
| | |Biografische Daten erfassen, die über die ANAMNESE / den PFLEGESTATUS SIS hinausgehen|[[http://www.pflege-zeit.de/produkte_und_leistung/medien.html|PFLEGE•ZEIT Biografie]]|Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend|BPK| |
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| ====== Fortlaufend ====== | ---- |
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| | ====== Fortlaufende Dokumentation und Evaluation ====== |
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| |Was |Wo dokumentiert |Wann |Wer | | ^ Was ^ Wo dokumentiert ^ Wann ^ Wer | |
| |Durchführung der Pflege protokollieren |Pflegeverlaufsbericht | |Durchführung der Pflege protokollieren|[[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]], \\ ggf. [[:stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht|PFLEGEVERLAUFSBERICHT]], [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE,]] [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]]|spätestens Schichtende|PK \\ PA| |
| \\ \\ \\ Monatsübersicht \\ \\ Ggf. Durchführungsnachweis und Protokoll \\ |spätestens Schichtende |PK | |Abweichungen vom TAGESPLAN beschreiben, \\ Mehrbedarf an Pflege dokumentieren|[[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] \\ ggf. [[:stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht|PFLEGEVERLAUFSBERICHT]] |spätestens Schichtende|PK \\ PA| |
| \\ \\ \\ PA \\ | | |Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planen|[[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], ggf. [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS ]]|umgehend nach ihrem Auftreten|PK| |
| |Abweichungen vom Tagesplan beschreiben, | |Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc.|[[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] ggf. [[:stationaer:fachwissen:tabellenblatt|TABELLENBLATT]], [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]]|bei Bedarf|PK \\ PA| |
| \\ \\ \\ Mehrbedarf an Pflege dokumentieren \\ |Pflegeverlaufsbericht | |Inhalt und Etgebnis von Beratungsgesprächen dokumentieren|[[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]]|bei Bedarf| | |
| \\ \\ \\ Monatsübersicht \\ |spätestens Schichtende |PK | |Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Hinweise auf Beratungsgespräche mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN/ PROTOKOLLEN|[[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]]|bei Bedarf|PK \\ PA \\ PDL \\ Heimleitung \\ Kooperationspartn| |
| \\ \\ \\ PA \\ | | |Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung \\ (Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!)|[[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]]|bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, \\ routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal, je nach pflegefachlicher Einschätzung|PK, BPK| |
| |Aktuelle Probleme aufnehmen, Ziel und Maßnahmen beschreiben |Regiebogen | |Im Rahmen der [[:stationaer:leitung:pflegevisite|Pflegevisite]] Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen|[[:stationaer:fachwissen:prophylaxenmatrix|PROPHYLAXENMATRIX]]|bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, \\ routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal, je nach pflegefachlicher Einschätzung|PDL, WBL| |
| \\ \\ \\ ggf. Durchführungs-nachweis \\ |Umgehend nach ihrem Auftreten |PK | | |Ergebnisse in Kurzform beschreiben|[[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]]|bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, \\ routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal, je nach pflegefachlicher Einschätzung|PDL, WBL| |
| |Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. |Monatsübersicht, | |Wirksamkeit / Gültigkeit spezieller Maßnahmen|[[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS]]|nach Zielsetzung|PK| |
| \\ \\ \\ ggf. Protokoll \\ |Bei Bedarf |PK | |Entwicklung des Bewohners / Verlauf im Vergleich zum [[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]] (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung)|[[:stationaer:fachwissen:langzeitverlauf|LANGZEITVERLAUF]]|alle 3 Monate|PDL, WBL| |
| \\ \\ \\ PA \\ | | |
| |Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus Durchführungsnachweisen/ Protokollen |Regiebogen |Bei Bedarf |PK | |
| \\ \\ \\ PA \\ \\ PDL \\ \\ Heimleitung, \\ \\ Kooperationspartner \\ | | |
| |Evaluation: | |
| \\ \\ \\ Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung \\ \\ Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen! \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ Wirksamkeit/Gültigkeit spezieller Maßnahmen \\ \\ \\ \\ \\ \\ Planung und/ oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen im Rahmen der Pflegevisite \\ \\ \\ \\ Ergebnisse in Kurzform beschreiben \\ | \\ \\ \\ \\ Pflegestatus, Tagesplan \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ Durchführungsnachweis \\ \\ \\ \\ \\ \\ Prophylaxenmatrix \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ Regiebogen \\ \\ \\ |bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, | |
| \\ \\ \\ Routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal%%*%% \\ \\ \\ \\ Nach Zielsetzung \\ |PK | |
| \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ BPK \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ PK \\ \\ \\ \\ \\ \\ PDL, WBL \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ PDL, WBL \\ | | |
| |Entwicklung des Bewohners /Verlauf im Vergleich zu Anamnese (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) |Langzeitverlauf |Alle 3 Monate |PDL, WBL | | |
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| %%*%% Empfehlenswert ist eine kontinuierliche Anpassung, entscheidend ist pflegefachlich begründete Notwendigkeit | |
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| ====== Mitgeltende Dokumente der Einrichtung ====== | ====== Mitgeltende Dokumente der Einrichtung ====== |
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| | * Verfahrensanweisung Heimaufnahme |
| | * Verfahrensanweisung Risikomanagement |
| | * Verfahrensanweisung Pflegevisite |
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| * | |
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| Standard oder VA Heimaufnahme | |
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| * | |
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| Standard oder VA Risikomanagement | |
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| * | |
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| Standard oder VA Pflegevisite | |
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| Legende: | |
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| PDL Pflegedienstleitung | |
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| WBL Wohnbereichsleitung | |
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| BPK Bezugspflegefachkraft | |
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| PK Pflegefachkraft | |
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| PA PflegeassistenInnen | |
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