Die erste Tabelle zeigt, wie eine PFLEGE•ZEIT Dokumentation für einen neuen Bewohner angelegt wird und welche Formulare wann, von wem, wozu ausgefüllt werden. In der zweiten Tabelle ist die fortlaufende Dokumentation und Evaluation dargestellt.
Erklärungen für die verwendeten Abkürzungen finden Sie hier.
| Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer |
|---|---|---|---|
| Aufnahmegespräch(e) Verwaltung Aufnahmegespräch Pflege | STAMMBLATT REGIEBOGEN, ggf. PFLEGESTATUS | Bis zum Einzugstag | Verwaltung PDL |
| Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen | REGIEBOGEN, PFLEGESTATUS, ggf. PROTOKOLL, BEWEGUNGSANAMNESE digitales Bild | Sofort bei Aufnahme | PK |
| Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. ärztliche Untersuchung veranlassen und Hilfsmittel beantragen. | REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE | sofort | PK |
| Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Bewohners und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.) | REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS, MONATSÜBERSICHT, ggf. PFLEGEVERLAUFSBERICHT | Aufnahmetag bis Ende 2. Woche nach Aufnahme | Alle MA |
| ggf. ANAMNESE erstellen im Gespräch mit dem Bewohner oder den Angehörigen und über Beobachtung (wird der PFLEGESTATUS SIS verwendet entfällt das Erstellen der ANAMNESE) | ANAMNESE | Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme | BPK |
| Körpergröße nachmessen, | MONATSÜBERSICHT | Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme | BPK |
| Flüssigkeitszufuhr 3-7 Tage dokumentieren | TABELLENBLATT | Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme | PK |
| Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, PFLEGESTATUS und TAGESPLAN fertig stellen, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS anlegen bzw. überprüfen und anpassen | PFLEGESTATUS, TAGESPLAN, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS | Bis Ende 5. Woche | BPK |
| Biografische Daten erfassen, die über die ANAMNESE / den PFLEGESTATUS SIS hinausgehen | PFLEGE•ZEIT Biografie | Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend | BPK |
| Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer |
|---|---|---|---|
| Durchführung der Pflege protokollieren | MONATSÜBERSICHT, ggf. PFLEGEVERLAUFSBERICHT, DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE, PROTOKOLL | spätestens Schichtende | PK PA |
| Abweichungen vom TAGESPLAN beschreiben, Mehrbedarf an Pflege dokumentieren | MONATSÜBERSICHT ggf. PFLEGEVERLAUFSBERICHT | spätestens Schichtende | PK PA |
| Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planen | REGIEBOGEN, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS | umgehend nach ihrem Auftreten | PK |
| Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. | MONATSÜBERSICHT ggf. TABELLENBLATT, PROTOKOLL | bei Bedarf | PK PA |
| Inhalt und Etgebnis von Beratungsgesprächen dokumentieren | PROTOKOLL | bei Bedarf | |
| Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Hinweise auf Beratungsgespräche mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN/ PROTOKOLLEN | REGIEBOGEN | bei Bedarf | PK PA PDL Heimleitung Kooperationspartn |
| Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung (Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!) | PFLEGESTATUS, TAGESPLAN | bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal, je nach pflegefachlicher Einschätzung | PK, BPK |
| Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen | PROPHYLAXENMATRIX | bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal, je nach pflegefachlicher Einschätzung | PDL, WBL |
| Ergebnisse in Kurzform beschreiben | REGIEBOGEN | bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal, je nach pflegefachlicher Einschätzung | PDL, WBL |
| Wirksamkeit / Gültigkeit spezieller Maßnahmen | DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS | nach Zielsetzung | PK |
| Entwicklung des Bewohners / Verlauf im Vergleich zum PFLEGESTATUS (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) | LANGZEITVERLAUF | alle 3 Monate | PDL, WBL |