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Die erste Tabelle zeigt, wie eine PFLEGE•ZEIT Dokumentation für einen neuen Bewohner angelegt wird und welche Formulare wann vom wem wozu ausgefüllt werden. In der zweiten Tabelle ist die fortlaufende Dokumentation und Evaluation dargestellt.
Erklärungen für die verwendeten Abkürzungen finden Sie hier.
Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer |
---|---|---|---|
Aufnahmegespräch(e) Verwaltung Aufnahmegespräch Pflege | STAMMBLATT REGIEBOGEN | Bis zum Einzugstag | Verwaltung PDL |
Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen | REGIEBOGEN, PFLEGESTATUS, ggf. PROTOKOLL, BEWEGUNGSANAMNESE digitales Bild | Sofort bei Aufnahme | PK |
Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. ärztliche Untersuchung veranlassen und Hilfsmittel beantragen. | REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE | sofort | PK |
Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Bewohners und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.) | REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS, MONATSÜBERSICHT, PFLEGEVERLAUFSBERICHT | Aufnahmetag bis Ende 2. Woche nach Aufnahme | Alle MA |
ANAMNESE erstellen im Gespräch mit dem Bewohner oder den Angehörigen und über Beobachtung | ANAMNESE | Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme | BPK |
Körpergröße nachmessen, | MONATSÜBERSICHT | Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme | BPK |
Flüssigkeitszufuhr 3-7 Tage dokumentieren | TABELLENBLATT | Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme | PK |
Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, PFLEGESTATUS und TAGESPLAN fertig stellen auf Basis der ANAMNESE, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE anlegen bzw. überprüfen und anpassen | PFLEGESTATUS TAGESPLAN ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE | Bis Ende 5. Woche | BPK |
Biografische Daten erfassen, die über die ANAMNESE hinausgehen | PFLEGE•ZEIT Biografie | Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend | BPK |
Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer |
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Durchführung der Pflege protokollieren | PFLEGEVERLAUFSBERICHT MONATSÜBERSICHT ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE PROTOKOLL | spätestens Schichtende | PK PA |
Abweichungen vom TAGESPLAN beschreiben, Mehrbedarf an Pflege dokumentieren | PFLEGEVERLAUFSBERICHT MONATSÜBERSICHT | spätestens Schichtende | PK PA |
Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planen | REGIEBOGEN ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE | umgehend nach ihrem Auftreten | PK |
Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. | MONATSÜBERSICHT ggf. TABELLENBLATT PROTOKOLL | bei Bedarf | PK PA |
Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN/ PROTOKOLLEN | REGIEBOGEN | bei Bedarf | PK PA PDL Heimleitung Kooperationspartner |
Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung (Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!) | PFLEGESTATUS TAGESPLAN | bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal | PK, BPK |
Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen | PROPHYLAXENMATRIX | bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal | PDL, WBL |
Ergebnisse in Kurzform beschreiben | REGIEBOGEN | bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal | PDL, WBL |
Wirksamkeit / Gültigkeit spezieller Maßnahmen | DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE | nach Zielsetzung | PK |
Entwicklung des Bewohners / Verlauf im Vergleich zu ANAMNESE (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) | LANGZEITVERLAUF | alle 3 Monate | PDL, WBL |