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stationaer:fachwissen:pflegestatus [18.02.2013/ 11:25]
Astrid Lärm |
stationaer:fachwissen:pflegestatus [08.11.2021/ 11:37] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall |
| ====== Der Pflegestatus ====== | ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegestatus ====== |
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| Im PFLEGESTATUS werden Defizite, Schwierigkeiten und herausfordernde Verhaltensweisen eingeschätzt. Die daraus entstehenden Gefahrenpotenziale werden erfasst und bewertet. Geplante Prophylaxen zur Kompensation werden auf ihre Wirksamkeit überprüft. \\ | |
| Abschließend wird ein Lebensbereich ausgewählt, der bei der Pflege des Bewohners im Vordergrund steht. Für diesen Lebensbereich werden überprüfbare Pflegeziele formuliert. Es besteht die Möglichkeit, in einem weiteren Lebensbereich eine Zielergänzung zu formulieren. \\ | |
| Der PFLEGESTATUS bildet eine Grundlage für die tägliche Pflege und steht deshalb in enger Verbindung zum [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]]. Die im Pflegestatus erfassten Gefahrenpotenziale und Pflegeziele müssen sich im TAGESPLAN wiederfinden. Umgekehrt fließen die Erfahrungen aus dem Pflegealltag zur Beurteilung der Wirkung in die Bewertung der Gefahrenpotenziale ein. | |
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| | **Der PFLEGESTATUS ist Teil der Informationsammlung und fragt nach Ressourcen und Defiziten. Probleme und Kompensationsmöglichkeiten werden gegenüber gestellt und pflegefachlich reflektiert. Auf dieser Grundlage wird das Risiko bewertet. Außerdem werden individuelle Wünsche aufgenommen und es wird notiert wodurch der<nowiki>*</nowiki>die Bewohner<nowiki>*</nowiki>in Wohlbefinden erfährt. Dies bildet die Grundlage der täglichen Pflege im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und in [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]].** |
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| ===== Ausfüllanleitung ===== | ===== Ausfüllanleitung ===== |
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| | Der PFLEGESTATUS wird mit dem [[http://www.pflege-zeit.de/produkte_und_leistung/materialien.html|PFLEGE•ZEIT Planungsstift]] ausgefüllt. Dieser Stift vom Typ Tintenroller erzeugt einen besonders gut kopierbaren Schriftkontrast und ist mit einer Tinte befüllt, die unter Hitzeeinwirkung unsichtbar wird. Das gummierte Ende des Stifts wird benutzt, um diese Reibungshitze zu erzeugen. Anders als ein Radiergummi, schädigt der PFLEGE•ZEIT Planungsstift das Papier nicht, so dass die verwendeten Formulare sehr viel öfter überarbeitet werden können. Dieser Stift darf nur für PFLEGESTATUS und [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] verwendet werden, da er, wie ein Bleistift, nicht dokumentenecht ist. Erst eine Kopie des Formulars mit dokumentenechter Unterschrift gewährt Rechtssicherheit! |
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| PFLEGESTATUS und TAGESPLAN werden mit dem [[http://www.pflege-zeit.de/produkte_und_leistung/materialien.html|PFLEGE•ZEIT Planungsstift]] ausgefüllt. Dieser Stift vom Typ Tintenroller erzeugt einen besonders gut kopierbaren Schriftkontrast und ist mit einer Tinte befüllt, die unter Hitzeeinwirkung unsichtbar wird. Das gummierte Ende des Stifts wird benutzt, um diese Reibungshitze zu erzeugen. Anders als ein Radiergummi, schädigt der PFLEGE•ZEIT Planungsstift das Papier nicht, so dass die verwendeten Formulare sehr viel öfter überarbeitet werden können.\\ | |
| Dieser Stift darf nur für PFLEGESTATUS und TAGESPLAN verwendet werden, da er, wie ein Bleistift, nicht dokumentenecht ist. Erst eine Kopie des Formulars mit dokumentenechter Unterschrift gewährt Rechtssicherheit! | |
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| In der Kopfzeile wird der **//Name des Bewohners //**und der Name der //**Bezugspflegekräfte **//eingetragen. Dies muss in jedem Fall geschehen, damit der PFLEGESTATUS sicher einem Bewohner zugeordnet werden kann und die pflegerische Zuständigkeit klar geregelt ist. | |
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| Bei Veränderungen wird er sofort und routinemäßig alle vier bis acht Wochen überprüft. Danach wird das Datum der Aktualisierung in der Kopfzeile unter //**gültig ab **//eingetragen. Dieses Datum bleibt in der Leiste stehen. So entsteht ein lückenloser Nachweis der Überprüfungen für ein Jahr. Die Jahreszahl muss nur einmal eingetragen werden und wird erst beim Jahreswechsel aktualisiert. | |
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| Nach jeder Aktualisierung wird der Pflegestatus kopiert. Diese Kopie wird von der verantwortlichen Pflegefachkraft mit //**Datum und Handzeichen **//versehen. Damit ist die Kopie dokumentenecht und bildet als gültiger Pflegestatus die Grundlage der Pflege. Das lila Formular wird nicht unterschrieben. | |
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| Der PFLEGESTATUS wird in drei Schritten bearbeitet: | Der PFLEGESTATUS wird in drei Schritten bearbeitet: |
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| | - Informationssammlung im Ankreuzverfahren |
| | - Risikoerfassung und -bewertung |
| | - Bewertung und Evaluation |
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| - Erfassung im Ankreuzverfahren und schriftliche Ergänzung | ==== 1. Informationssammlung und Standardplanung im Ankreuzverfahren ==== |
| - Risikobewertung | |
| - Ableitung des Leitzieles und Zielergänzung | |
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| ==== 1. Schritt: Erfassung im Ankreuzverfahren und schriftliche Ergänzung ==== | |
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| \\ Das [[:universal:grundwissen:ankreuzverfahren|Ankreuzverfahren]] ist das gleiche wie in der [[:stationaer:fachwissen:anamnese|ANAMNESE]] und ist in der Legende beschrieben: Aussage**//trifft zu (X)//**, **trifft eingeschränkt zu (<nowiki> \</nowiki> )**, **//trifft nicht zu ( / )//**,//**keine Aussage möglich (o)**//. \\ Der PFLEGESTATUS muss vollständig ausgefüllt sein, alle vorgegebenen Phänomene müssen bearbeitet werden. **//Wenn nötig wird ergänzt.// ** \\ Wird ein Phänomen mit //**trifft eingeschränkt zu (<nowiki> \</nowiki> )**// angekreuzt, muss die Einschränkung kurz handschriftlich erklärt werden, damit die Aussage eindeutig ist. In der Regel sind in jedem Lebensbereich mehrere Hinweise notwendig. Damit das Formular trotzdem übersichtlich bleibt, sind Fußnoten hilfreich: Wenn man das entsprechende Kästchen und den Hinweis mit der gleichen Zahl markiert, sind die Hinweise schneller zuzuordnen. Auch Probleme, Defizite oder deren Kompensationen, die in den Ankreuzmöglichkeiten nicht erfasst sind, können handschriftlich ergänzt werden. | |
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| \\ Muss in einem der Lebensbereiche ein [[:universal:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] //**(D)**// angelegt werden, wird dies unter //**Ergänzungen**// kurz beschrieben und angekreuzt. DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE sind dann notwendig, wenn entweder eine Behandlungspflege nachgewiesen werden muss oder für die Umsetzung der geplanten Maßnahme eine Einzelleistungserfassung erforderlich ist. Die Entscheidung darüber trifft die zuständige Pflegefachkraft. | |
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| In der Kopfzeile der //**zweiten Seite**// werden//** weitere risikorelevante Informationen**// in die Planung einbezogen.//** Diagnosen **//oder //**Medikationen**//, die Einfluss auf ein Gefahrenpotenzial haben, werden ebenso berücksichtigt, wie sonstige risikorelevante Informationen oder individuelle Verhaltensweisen, die eine Prophylaxe erschweren oder unmöglich machen. | |
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| === Beispiel: === | |
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| Bewohner mit chronischen Schmerzen erhalten eine Schmerztherapie. Dadurch erhöht sich das Risiko einer Obstipation und einer Pneumonie, weil diese Medikamente in der Regel dämpfend auf den Tonus der Muskulatur wirken. | |
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| ==== 2. Schritt: Risikobewertung ==== | |
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| Auf der //**zweiten Seite **//werden Risiken individuell überprüft und entsprechende Prophylaxen erfasst. Dazu sind auf dem Formular pflegerelevante Gefahrenpotenziale vorgegeben. Diese müssen für jeden Bewohner bewertet werden um ein umfassendes Risikomanagement sicher zu stellen. \\ Die Gefahrenpotenziale werden nacheinander in der gleichen Systematik bearbeitet, also eine Zeile nach der anderen. Orientierung bieten die sechs Fragen, die auf dem Formular vorgegeben sind: | |
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| //Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel **Aspiration**, für einen Bewohner zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Ist das Problem bereits aufgetreten, hat der Bewohner also schon einmal aspiriert, wird auch das folgende Kästchen angekreuzt. Im Rahmen der Risikoerfassung kann nicht mit „trifft eingeschränkt zu“ bewertet werden. Es wird festgestellt, ob ein Risiko vorhanden ist oder nicht. Die Höhe des Risikos ergibt sich aus der Möglichkeit, das betreffende Risiko zu kompensieren. \\ Besteht ein Gefahrenpotenzial, wird im nächsten Schritt die Form Prophylaxe aus dem Tagesplan erfasst. Wenn die Prophylaxe nicht selbstständig erfolgt, wird in das Kästchen neben der entsprechenden Prophylaxe der Hilfebedarf eingetragen. Muss die Prophylaxe über eine Durchführungskontrolle (D) geplant werden, zum Beispiel mit einem Durchführungsnachweis für besondere Pflege oder mit einem Tabellenblatt, wird das entsprechende Kästchen angekreuzt. // | |
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| // Der Pflegestatus wird bei allen pflegerelevanten Veränderungen und routinemäßig alle vier bis acht Wochen überprüft. Dabei wird bewertet, ob das Risiko durch die durchgeführten Pflegemaßnahmen ausgeglichen werden konnte S oder ob das Risiko durch Maßnahmen nicht ausgeglichen werden kann R. \\ Hier wird also die Wirkung der Pflege beurteilt. Diese Beurteilung erfolgt auf der Grundlage der im Tagesplan festgelegten Maßnahmen mit folgenden Fragestellungen: Können die geplanten Maßnahmen durchgeführt werden/werden sie akzeptiert? Sind die Maßnahmen zur Prophylaxe wirksam? \\ Entsprechend dem Ergebnis der Evaluation werden die Pfeil-Kästchen angekreuzt. // | |
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| // Bewertung des Restrisikos \\ Im Freitext wird anschließend das Restrisiko bewertet. Wo Indexwerte (z.B. BMI, Braden) sinnvoll sind, werden diese einbezogen. \\ Der Kommentar zum Restrisiko sollte zwei Fragen beantworten: \\ Welche Maßnahmen wurden getroffen? \\ Dazu werden Stichworte zur Prophylaxe notiert, alles weitere steht im Tagesplan. Es ist daher nicht notwendig, sie in diesem Kommentar ausführlich zu beschreiben. // | |
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| // Wie ist der Zustand zum Zeitpunkt der Überprüfung ? \\ Dieser wird kurz beschrieben um zu zeigen, in wie weit das Risiko kompensiert werden konnte oder nicht. \\ Kann ein Gefahrenpotenzial nicht kompensiert werden, muss auf jeden Fall das verbleibende Restrisiko mit den Angehörigen oder dem gesetzlichen Betreuer abgesprochen werden. Das Datum des Gesprächs wird am Ende der Kommentar-Zeile vermerkt. // | |
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| ==== 3. Schritt: Festlegung und Begründung des Leitzieles und der Zielergänzung ==== | |
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| Im dritten Schritt wird unter Berücksichtigung der gesamten Dokumentation und der Wünsche des Bewohners das//** Leitziel in demjenigen Lebensbereich**// festgelegt, der besondere Priorität hat. \\ Dies kann ein besonders problematischer Lebensbereich sein, in dem mehrere Risiken nicht kompensiert werden können und der deshalb in der Pflege des Bewohners besonders beachtet werden muss. Das Leitziel kann aber auch schlicht in dem Lebensbereich liegen, der dem Bewohner selbst besonders wichtig ist. Ist durch Äußerungen oder Verhalten des Bewohners keine Entscheidung über das Leitziel möglich, kann die Arbeit mit der Biografie weiterhelfen: Vielleicht war ein bestimmtes Thema im Leben dieses Bewohners schon immer besonders wichtig. Dies kann zum Beispiel der tägliche Spaziergang sein, der regelmäßige Kontakt und das Gespräch mit Freunden oder der Genuss beim Essen und Trinken. Die Frage, was dem Bewohner wichtig ist, sollte mit Angehörigen oder Betreuern besprochen und im Zweifelsfall im Team diskutiert werden. | |
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| \\ Ist ein Leitziel in einem Lebensbereich bestimmt, wird der Lebensbereich angekreuzt. In der darauf folgenden //**Begründung**// wird kurz handschriftlich notiert, warum dieser Lebensbereich gewählt wurde. Es werden ein oder mehrere überprüfbare Pflegeziele bestimmt. Diese Ziele werden im [[:stationaer:fachwissen:langzeitverlauf|LANGZEITVERLAUF]] evaluiert und sollten überprüfbar formuliert sein. In der Begründung wird deutlich, warum der Lebensbereich gewählt wurde und worin das individuelle Ziel besteht. | |
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| Das Leitziel hat Einfluss auf die gesamte Pflege und soll sich deshalb auch in der gesamten Dokumentation wiederfinden. Besonders im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] muss deutlich werden, dass die Pflege des Bewohners systematisch auf das Leitziel ausgerichtet ist. | |
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| In der //**Zielergänzung**// kann auf die gleiche Art ein weiterer wichtiger Lebensbereich ausgewählt und begründet werden. | |
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| ===== Verbindungen mit anderen Formularen: ===== | |
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| Das Leitziel und die Zielergänzung bilden die Basis für die Planung der täglichen Arbeit im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und gegebenenfalls im [[:universal:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]], im [[:universal:fachwissen:tabellenblatt|TABELLENBLATT]] und im [[:universal:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]]. \\ | |
| Das Protokoll des Angehörigengesprächs wird stichwortartig im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] dokumentiert. Wird der PFLEGESTATUS überprüft, wird das ebenfalls im REGIEBOGEN notiert. \\ | |
| Im [[:stationaer:fachwissen:langzeitverlauf|LANGZEITVERLAUF]] wird die Evaluation des Leitziels dokumentiert. \\ | |
| In der [[:stationaer:fachwissen:prophylaxenmatrix|PROPHYLAXENMATRIX]] werden die geplanten integrierten Prophylaxen überprüft. | |
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| ===== Beispiele ===== | |
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| Die folgenden Beispiele zeigen, wie die Einschätzung des Restrisikos, wie Leitziele und Zielergänzungen im PFLEGESTATUS formuliert werden können. | |
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| ==== Beispiele für Einschätzung des Restrisikos ==== | |
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| * Unterernährung | |
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| "hat zwischen April und Juni ca. 3 kg abgenommen, s. Protokoll Pflegekonferenz vom …, Ziel: würdige Sterbebegleitung" (im TAGESPLAN steht: „Essen mehrmals täglich anbieten (mit dem Löffel die Lippen berühren, akzeptieren, wenn sie den Mund nicht öffnet)“ | |
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| * ExsikkosE | |
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| "trinkt gereichte Mengen aus, ca. 1500 ml tgl. \\ "trinkt ca. 600 ml tgl., s. Gesprächsprotokoll mit Angehörigen vom … " | |
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| * Aspiration | |
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| "schätzt Gefahr selbst ein und holt Hilfe" \\ "verschluckt sich bei jeder Mahlzeit trotz angepasster Kost, auf eigenen Wunsch keine PEG, Ziel ist Schadensbegrenzung" (die Maßnahmen sind imTAGESPLAN vermerkt) | |
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| * Obstipation | |
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| "Laxantiengabe, führt 2× wö. ab" | |
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| * Hospitalismus | |
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| "nimmt passiv am Geschehen in der Wohngruppe teil, wirkt zufrieden" \\ "ist bettlägerig, stereotype Kopfbewegungen, stöhnt" | |
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| * Dekubitus | |
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| "Lagerung, Haut intakt" \\ "lehnt Lagerung ab, ausreichend Eigenbewegung" \\ "Lagerung, Hautpflege, Braden 18, wiederholt Hautdefekte (ca. alle 6 Wochen)" | |
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| * Intertrigo | |
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| "Leinenläppchen bei Wärme, trägt keinen BH" \\ "Panthenol, empfindliche Haut, tiefe Hautfalten, tritt 1-2× jährlich auf" | |
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| * Zystitis | |
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| "trinkt ca. 1500 ml selbstständig" \\ "suprapubischer Katheter, tritt ca. 1× jährlich auf" | |
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| * Soor | |
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| "abgeheilt am …, akzeptiert Mundpflege" \\ "lässt nur ca. 1× wö. Mundpflege zu" | |
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| * Parotitis | |
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| "nimmt Kauimpulse an" \\ "akzeptiert nur passierte Kost" | |
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| * Sturz | |
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| "fordert bei Transfer Hilfe an, nicht gestürzt" \\ "steht von alleine auf, ist am … gestürzt" | |
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| * Kontraktur | |
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| "Mobilisation, Eigenbewegungen, Stehimpuls vorhanden" \\ "streckt Arm passiv bei der Grundpflege, hebt re. Fuß so weit wie möglich an" \\ "Bewegungsübungen (passiv), akzeptiert Durchbewegen der Gelenke" | |
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| * Pneumonie | |
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| "Mobilisation, kann abhusten" \\ "angepasste Kost, kann nicht abhusten" | |
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| * Thrombose | |
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| "Mobilisation, lässt Maßnahmen zu" (Dem Tagesplan sind die konkreten handlungsleitenden Maßnahmen zu entnehmen) \\ "durch Immobilität und Abwehrverhalten keine ausreichende Bewegung möglich" | |
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| ==== Beispiele für Leitziele ==== | |
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| === Essen · Trinken === | |
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| * "Selbstbestimmung trotz Verkennung essbarer Lebensmittel, Besteck kann nicht mehr als Werkzeug benutzt werden. Handlungsmuster sollen durch initiale Impulse eingeleitet werden." | |
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| * "Hat Schluckstörungen und nimmt durch unzureichende Kalorienaufnahme seit … kontinuierlich ab. Die Schluckstörung soll durch logopädische Maßnahmen therapiert werden." | Auf der ersten Seite werden pflegerelevante Merkmale und beobachtete Phänomene aus den vier Lebensbereichen abgefragt. Die vier [[:universal:fachwissen:pflegemodell|Lebensbereiche]] sind: |
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| | * **//Essen • Trinken// ** |
| | * **//Bewegung// ** |
| | * **//Pflegen • Ausscheiden// ** |
| | * //**Soziale Teilhabe**// (früher //**Psychosoziale Integration**// ) |
| | Zu jedem Lebensbereich wird notiert, wodurch der<nowiki>*</nowiki>die Bewohner<nowiki>*</nowiki>in //**Wohlbefinden**// erfährt. |
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| * "Da Bew. vermutlich Bewegung als Ventil für inneren Leidensdruck braucht, wird Essen beim „Wandern“ gereicht. Der Gewichtsverlust soll gestoppt werden (BMI stabil 20)." | Die vorgegebenen Aussagen werden im [[:universal:grundwissen:ankreuzverfahren|Ankreuzverfahren]] bearbeitet und wenn nötig ergänzt. |
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| | * **//trifft zu // ****[X]** |
| | * **//trifft eingeschränkt zu // ****[<nowiki> \ </nowiki>]** |
| | * **//trifft nicht zu // ****[ / ]** |
| | * **//es ist keine Aussage möglich// ****[O]** |
| | Auf dieser Seite des Formulars werden Probleme und Schwierigkeiten abgefragt. Sobald Pflegekräfte in dem neuen System ein wenig geübt sind, können sie sich über das Muster der Ankreuzzeichen schnell orientieren. Sie sehen auf einen Blick, wo besonders viele Ressourcen und Defizite liegen und welche Informationen weiter verfolgt werden müssen. |
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| === Psychosoziale Integration === | Die Informationen aus dem Ankreuzverfahren werden bei Bedarf handschriftlich ergänzt, zum Beispiel wenn Aussagen sich nicht selbst erklären oder wichtige Aspekte in den Ankreuzmöglichkeiten nicht erfasst sind. Ein PFLEGESTATUS ohne handschriftliche Egänzungen ist als fehlerhaft zu bewerten. |
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| | Alle Aussagen die mit **//trifft eingeschränkt zu // ****[<nowiki> \ </nowiki>]** angekreuzt werden müssen zu kommentiert bzw. zu ergänzt werden. Gleiches gilt, wenn folgende Punkte mit **//trifft zu // ****[X]** angekreuzt sind: |
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| * "Es bedeutet für den Bewohnern ein hohes Maß an Lebensqualität, wenn er trotz der kognitiven Einbußen in die Wohngruppe integriert ist. Er fühlt sich sicher und geborgen, nimmt länger an den Aktivitäten teil (über 50%) und fragt nicht mehrmals stündlich, ob er 'nach Hause' kommt." | * //**neigt zu Störungen im Verdauungstrakt** // |
| | * **//Tabuzonen// ** |
| | * **//neigt zu kleineren Hautdefekten// ** |
| | * **//hat chronische Hautveränderungen// ** |
| | * //**Parese/Plegie** // |
| | Es ist sinnvoll, die Ergänzungen mit Fußnoten zu versehen, damit das Formular übersichtlich bleibt. Zu allen Lebensbereichen werden außerdem individuelle //**Wünsche**// handschriftlich notiert. |
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| | Erklärungen für die Abkürzungen, die im PFLEGESTATUS verwendet werden, finden Sie [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|hier]]. |
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| * "Bew. zieht sich mehrmals tgl. zurück, hat alleine gelebt. Da eine depressive Neigung zu vermuten ist, wird der Bew. an alle Aktivitäten erinnert und eingeladen. Im Zimmer wird eine Beschäftigung angeleitet. Lächelt häufiger zurück (Zeichen für Zunahme des Wohlbefindens)." | Wenn ein Problem durch die tägliche Pflege ([[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]]) nicht ausreichend gelöst werden kann, wird ein [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] angelegt. |
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| | ==== 2. Risikobewertung ==== |
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| * "Bew. liebt Geselligkeit, hatte eine große Familie, ist sehr fürsorglich und sollte weitere Aufgaben in der Wohngruppe übernehmen. Förderung des Wohlbefindens (z.B. singt beim Abwasch, spricht von sich aus mit Frau …)." | Auf der **Rückseite** des Formulars werden Risiken erfasst, reflektiert und entsprechende Prophylaxen geplant. |
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| | In der Tabelle sind alle Gefahrenpotenziale vorgegeben. Diese müssen für jede*n Bewohner*in bewertet werden um ein umfassendes Risikomanagement sicher zu stellen. Für jedes Gefahrenpotenzial ist in der Tabelle eine Zeile vorgesehen. Wenn individuell ein Risiko besteht, das nicht in der Liste erfasst ist, kann es in der untersten Zeile handschriftlich hinzugefügt werden. |
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| === Bewegung === | Die Gefahrenpotenziale werden nacheinander in der gleichen Systematik bearbeitet. Dazu bearbeitet man die komplette Zeile und orientiert sich dabei an den Fragen, die auf dem Formular vorgegeben sind. |
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| | === Frage 1: Ist das Gefahrenpotenzial vorhanden? === |
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| * "Bew. benötigt Bewegung zur Krisenbewältigung und als Ventil für die innere Unruhe (wirkt häufig unter Druck). Wegen der Sturzgefährdung hat die allgemeine Kräftigung unter Beaufsichtigung Priorität (tÜ bei Gehen zum WC/Tagesraum). Mobilität steht im Vordergrund, um Freiraum für selbstständiges Handeln zu ermöglichen." | Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel **//Aspiration//** , für eine*n Bewohner*in zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Nur in diesem Fall wird die Zeile weiter bearbeitet. Das Risiko kann hier nicht mit **//trifft eingeschränkt zu //** angekreuzt werden: Ein Risiko ist entweder vorhanden oder nicht. Wenn kein Risiko besteht, braucht der Rest der Zeile nicht bearbeitet werden. |
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| | Relevante Gefahrenpotenziale, die auf dem Formular nicht vorgegeben sind werden handschriftlich ergänzt und auf die gleiche Weise bearbeitet wie beschrieben. |
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| * "Bew. war früher sehr sportlich, hat immer noch das Bedürfnis sich zu bewegen. Dies soll validiert werden, um die Mobilität zu fördern. (Hilfebedarf bei Transfer: tÜ) Nutzt Rollator und Handlauf." | === Frage 2: Ist das Problem seit der letzten Überarbeitung aufgetreten? === |
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| | Das Kästchen wird entsprechend mit //**trifft zu**// **[X]** oder //**trifft nicht zu**// **[ / ]** angekreuzt. |
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| ==== Beispiele für Zielergänzungen ==== | === Frage 3: Wo im Tagesplan ist die Prophylaxe geplant? === |
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| | An dieser Stelle sind bereits Bereiche der täglichen Pflege vorgegeben, in denen die Prophylaxe für das entsprechende Risiko stattfinden könnte. Zutreffendes wird angekreuzt. Daraufhin wird auf der Basis pflegefachlicher Reflexion bewertet: |
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| === Essen · Trinken === | === Frage 4: Ist das Risiko durch die Prophylaxe ausgeglichen? === |
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| | Das Kästchen wird entsprechend mit //**trifft zu **// **[X]** oder //**trifft nicht zu **// **[ / ]** angekreuzt. |
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| * "Körpergewicht (BMI) nicht unter 20, oder über 30" | === Frage 5: Warum ist das Risiko durch die Prophylaxe ausgeglichen / nicht ausgeglichen? Wie ist der aktuelle Zustand? === |
| * "Kann bestimmen was er essen will" | |
| * "Zufriedenheit in der Essenssituation" | |
| * "Bew. bleibt am Tisch sitzen" | |
| * "Sucht sich die Räumlichkeiten für die Nahrungsaufnahme selbst aus und nimmt dadurch ausreichend Nahrung zu sich" | |
| * "Bew. hält sein Gewicht" | |
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| | Diese Fragen werden stichpunktartig beantwortet. |
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| === Psychosoziale Integration === | Bei den Gefahrenpotenzialen **//Mangelernährung//** , **//Übergewicht//** und **//Dekubitus//** sind an dieser Stelle Kästchen für BMI- und Bradenwerte vorgegeben. Ob es notwendig ist, für eine*n Bewohner*in mit Dekubitus-Risiko eine [[:stationaer:fachwissen:bradenskala|BRADENSKALA]] anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn das Formular ausgefüllt worden ist, sollte der Wert aber an dieser Stelle eingetragen werden. |
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| | === Frage 6. Wann ist die Beratung im Regiebogen dokumentiert? === |
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| * "Rituale werden eingehalten" | Besteht für eine*n Bewohner*in ein Gefahrenpotenzial, muss dazu ein Beratungsgespräch geführt werden. Im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] wird vermerkt, dass ein Beratungsgespräch stattgefunden hat. Der Inhalt der Beratungsgespräches wird in einem [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] dokumentiert. Auf dem PFLEGESTATUS wird in dem blau hinterlegten Kästchen am Ende der Zeile auf das Gespräch verwiesen. Dazu wird das Datum eingetragen, unter dem das Gespräch im REGIEBOGEN bzw. im PROTOKOLL zu finden ist. |
| * "Ist immer nach seinen Vorstellungen ordentlich angezogen" | |
| * "Bestimmt seinen Tagesablauf selbst" | |
| * "Kann sich selbst Rückzugsmöglichkeiten verschaffen" | |
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| | ==== 3. Bewertung und Evaluation ==== |
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| === Bewegung === | Im dritten Schritt wird unter Berücksichtigung der gesamten Dokumentation bewertet, ob die individuellen Wünsche durch die geplanten Maßnahmen erfüllt werden und ob der<nowiki>*</nowiki>die Bewohner<nowiki>*</nowiki>in dadurch Wohlbefinden erfährt. Das Wohlbefinden wird auf der Skala zwischen niedrig :-( und hoch :-) eingeschätzt. Außerdem wird angekreuzt, wo genau im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] die Maßnahmen geplant sind, die das Wohlbefinden fördern sollen. Abschließend wird begründet, warum Wohlbefinden erreicht bzw. nicht erreicht wurde. Wenn Wünsche nicht erfüllt werden können, muss an dieser Stelle begründet werden, warum. Diese Ergebnisse werden in einem Beratungsgespräch besprochen. Auf dem PFLEGESTATUS wird auf dieses Gespräch verwiesen, indem am Ende der Zeile das Datum eingetragen wird, unter dem das Gespräch im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] bzw. im [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] zu finden ist. |
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| | ===== Verbindungen mit anderen Formularen ===== |
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| * "Geht selbständig in den Garten" | Der PFLEGESTATUS bildet die Grundlage für die Planung der täglichen Arbeit im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und gegebenenfalls im [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]], im [[:stationaer:fachwissen:tabellenblatt|TABELLENBLATT]] und im [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]]. |
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| | Neu erkannte oder veränderte Risiken und daraus folgender Handlungsbedarf werden im [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] vermerkt. Datum und Thema von Beratungsgesprächen zu Risiken werden im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] festgehalten. Der Inhalt des Beratungsgespräches wird im PROTOKOLL dokumentiert. Wird der PFLEGESTATUS überprüft, wird das ebenfalls im REGIEBOGEN notiert. |
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| === Pflegen · Ausscheiden === | Risikorelevante Diagnosen und Medikamente werden aus [[:stationaer:fachwissen:stammblatt|STAMMBLATT]] und [[:stationaer:fachwissen:medikamentenblaetter|MEDIKAMENTENBLÄTTERN]] übertragen. |
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| | In der [[:stationaer:fachwissen:prophylaxenmatrix|PROPHYLAXENMATRIX]] werden die geplanten [[:universal:fachwissen:integrierte_prophylaxen|integrierten Prophylaxen]] überprüft. |
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| * "Kann ungestört ausscheiden, benutzt Eimer am Bett" | |
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