Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT erfasst die täglichen Pflegeleistungen und Informationen aus dem Tagesverlauf eines Bewohners. Er stellt den Leistungsnachweis für alle geplanten Routinetätigkeiten von Frühdienst, Spätdienst und Nachtdienst dar. Außerdem beinhaltet er den Nachweis für Bewegungsplanung und Lagerung, für Inkontinenzversorgung, WC-Gänge und Fixierung. Hier wird die Pflege nach Planmit einem Handzeichen dokumentiert und Abweichungen vom alltäglichen Ablauf festgehalten.

Jede Seite des PFLEGEVERLAUFSBERICHTS umfasst sieben Tage, ein Bogen wird also 14 Tage lang verwendet. Mehr als drei Formulare sollten sich nicht in der Dokumentationsmappe befinden, da zu viele „alte“ Formulare sie zu unübersichtlich machen.

In der Kopfzeilewird der Name des Bewohners und die Kalenderwoche (KW) für beide Seiten des Formulars eingetragen.

Bewegung und Lagerung werden unter der Zeitleiste (Uhrzeit) vermerkt. Hier wird mit Handzeichen abgezeichnet, ob der Bewohner Rechts, Linksoder auf dem Rückengelagert wurde. Außerdem können über Sonderzeichen (siehe Legende) Mikrobewegung und Gradzahl der Lagerung eingetragen werden.

Auch Mobilisationund Transferkönnen in der Tabelle dargestellt werden: Als Mobilisation werden aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung oder Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten verstanden. Als Transfers gelten Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl.WC-Gängewerden mit Handzeichen dokumentiert, der dazu gehörende Hilfebedarf ist im TAGESPLAN PFLEGE geplant. Die Inkontinenz-Versorgungkann mit Kürzeln dargestellt werden, die in der Legende vorgegeben sind.

Frühdienst (F), Spätdienst (S) und Nachtdienst (N) zeichnen mit Handzeichen ab, ob Vom Plan abgewichenoder Nach Plan gepflegt wurde. Wurde vom Plan abgewichen, kann in den Klammerneingetragen werden, ob der nachfolgende Dienst noch etwas erledigen muss (X), die geplante Maßnahme nicht durchgeführt wurde () oder vom Tagesplan abgewichen wurde (T).

Unter Berichtkann gegebenenfalls jede Schicht notieren, warum vom Plan abgewichen wurde. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag in den REGIEBOGEN erfordert, dann genügt der Hinweis „siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden. Jede Schicht (F/S/N) kann außerdem allgemeine Informationen zum Tagesgeschehen, zur Befindlichkeit und zum sozialen Umfeld eintragen. Sollte der Platz dafür nicht ausreichen, kann in den zwei Zeilen unter dem Tages­abschnitt weitergeschrieben werden. Es muss nicht zwingend in jeder Schicht ein Eintrag erfolgen. Der Verlauf des alltäglichen Befindens kann jedoch nur über regelmäßige Einträge nachvollzogen werden.

Teildienste, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können Nach Plan gepflegtnicht abzeichnen. Sie dokumentieren ihre Anwesenheit in der Berichtsspalte mit Handzeichen und weisen so nach, dass sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss Nach Plan gepflegtoder Vom Plan abgewichenab.

Wird in einem bestimmten Bereich (z.B. Ernährung) mehrmals hintereinander vom Plan abgewichen, kann dieses Problem mit Hilfe eines PROTOKOLL beobachtet oder direkt durch einen DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE gelöst werden. Diese Entscheidung wird im REGIEBOGEN begründet und dort regelmäßig evauliert.

Unregelmäßigkeiten, die eine Pflege­leistung nach sich ziehen, werden in der MONATSÜBERSICHT dokumentiert (Mehr Hilfe und Begl. notwendig als geplant) Außerdem werden dort Leistungen und pflegerelevante Informationen festgehalten, die man über einen größeren Zeitraum als eine Woche von den Pflegekräften im Blick behalten muss.

Unregelmäßigkeiten, die im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden müssen, werden in den REGIEBOGEN aufgenommen.