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--- stationaer:fachwissen:protokoll [08.02.2013/ 12:52]
Astrid Lärm
+++ stationaer:fachwissen:protokoll [13.08.2024/ 09:31] (aktuell)
Thomas Lärm alte Version wiederhergestellt (13.12.2020/ 12:03)
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-====== Das Protokoll ======
+====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Das Protokoll ======
+**Im PROTOKOLL kann ein Aspekt der Pflege gesondert betrachtet und anschließend beurteilt werden.**
-Im PROTOKOLL kann ein Aspekt der Pflege gesondert betrachtet und  anschließend beurteilt werden. Es wird in Ausnahmesituationen  herangezogen, wenn zum Beispiel der Verlauf einer Erkrankung  dokumentiert oder eine Lösung für ein bestimmtes Problem gefunden werden  muss. Beobachtungen, Kommentare und Informationen können hier erfasst  und anschließend ausgewertet werden. Genaugenommen enthält es Informationen,  die auch im REGIEBOGEN  dokumentiert werden könnten. Soll aber ein  Aspekt gesondert betrachtet  werden, wird dieser aus dem REGIEBOGEN  gewissermaßen ausgegliedert, um  in einem PROTOKOLL eine besondere  Konzentration auf das Thema zu  erreichen. Außerdem bleibt der REGIEBOGEN  dadurch übersichtlich.
+Es wird in Ausnahmesituationen  herangezogen, wenn zum Beispiel der Verlauf einer Erkrankung dokumentiert oder eine Lösung für ein bestimmtes Problem gefunden werden  muss. Beobachtungen, Kommentare und Informationen können hier notiert und anschließend ausgewertet werden. Genaugenommen enthält das PROTOKOLL Informationen,  die auch im [[stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]]  dokumentiert werden könnten. Soll aber ein  Aspekt gesondert betrachtet  werden, wird dieser aus dem REGIEBOGEN  gewissermaßen ausgegliedert. Dadurch kann man das Thema auf einem einzelnen Formular abbilden. Außerdem bleibt der REGIEBOGEN dadurch übersichtlicher.
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-Das PROTOKOLL wird im Freitext geführt. Das Formular muss mit dem Thema  überschrieben werden, auf das es sich bezieht und findet besonders in  folgenden Bereichen Anwendung:
+Das PROTOKOLL wird im Freitext geführt. Es wird mit dem Thema überschrieben, auf das es sich bezieht und besonders in folgenden Bereichen angewendet:
-Beratung Die notwendige Beratung von   durch den ambulanten Dienst kann im Protokoll dokumentiert werden. Die  Gespräche zu den Prophylaxen von Dekubitus, Sturz, Kontraktur und so  weiter müssen nachvollziehbar beschrieben sein. Stichwortartig wird der  Beratungsinhalt und das Ergebnis dokumentiert. Damit sind  Beratungsverläufe auf einen Blick erkennbar. Sturz Wenn während des  Aufenthaltes Stürze passieren oder der  davon berichtet, sind diese zu  protokollieren. Sofern hierfür kein  Sturzprotokoll/UnfallMeldung-Formular verwendet wird, kann dies auch  auf dem Protokoll geschehen. In eine Sturzbeschreibung gehören Datum und  Uhrzeit, was der  tat, als es zum Sturz kam, ob er sich verletzt hat  und welche Maßnahmen anschließend ergriffen wurden. Nach einem Sturz ist  das Sturzrisiko zu reflektieren und gegebenenfalls im PFLEGESTATUS  anzupassen. Wenn sich die tägliche Begleitung dadurch verändert, ist  auch der TAGESPLAN zu überarbeiten. Dem  muss nach einem Sturz eine  Beratung angeboten werden. Gerontopsychiatrische oder psychiatrische  Krisen Insbesondere bei akuten Krisen und im Rahmen der medikamentösen  Einstellung können mit dem PROTOKOLL systematisch  Verhaltensbeobachtungen, Maßnahmen und deren Erfolg sowie die Wirkung  und Nebenwirkungen von Medikamenten dokumentiert werden. Verbindungen  mit #anderen Formularen: An- und Absetzen und der Grund für ein  Protokoll werden im Regiebogen vermerkt. Auch Zwischenergebnisse und das  Endergebnis werden dort beschrieben. Aus den Ergebnissen des protokolls  können sich Durchführungsnachweise für besondere Pflege und Änderungen  in Tagesplan und Pflegestatus ergeben.
+==== Mangelernährung und Ablehnung von Nahrung und Getränken ====
+Bei einer Ablehnung von Nahrung und Getränken ist eine Planung der Ernährung im [[stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] oder in einem [[stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] oft nicht sofort möglich. Oft muss die Pflege erst eine Weile experimentieren um herauszufinden, welche Nahrungsmittel oder Getränke ein Bewohner zu sich nehmen mag. Im PROTOKOLL kann in so einem Fall über mehrere Tage dokumentiert werden, welche Strategien zum Erfolg führen und welche nicht. Auf dieser Grundlage kann eine Planung im [[stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] oder über eiinen [[stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS]] entwickelt werden.
+==== Gerontopsychiatrische Krisen ====
+Bei akuten  Krisen und im Rahmen der medikamentösen Einstellung können mit dem  PROTOKOLL Verhaltensbeobachtungen, Maßnahmen und deren Erfolg sowie die Wirkung und Nebenwirkungen von Medikamenten dokumentiert werden.
+==== Palliative Pflege ====
+Einschätzungen und Leistungen einer ergänzenden palliativen Betreuung können ebenfalls in einem PROTOKOLL dokumentiert werden.
+==== Wundbeschreibungen ====
+Grundsätzlich ist das PROTOKOLL auch zur Wundbeschreibung geeignet. Eine schriftliche Dokumentation des aktuellen Verlaufs in Verbindung mit einer Fotodokumentation reicht in vielen Fällen aus. PFLEGE·ZEIT bietet jedoch auch ein spezielles [[stationaer:fachwissen:wundprotokoll|WUNDPROTOKOLL]] an. Es enthält Vorgaben zur Beschreibung von Wunden und hilft dabei, eine rechtsichere Wunddokumentation zu erstellen.
+==== Intertrigo ====
+Manche pflegebedüftigen Menschen neigen trotz guter pflegerischer Versorgung zu einer immer wiederkehrenden Intertrigo. Da es sich hierbei nicht um eine Wunde im Sinne des Expertenstandards handelt, empfiehlt PFLEGE·ZEIT, die Hautrötung der Intertrigo in einem PROTOKOLL und nicht in einem [[stationaer:fachwissen:wundprotokoll|WUNDPROTOKOLL]] zu erfassen und dort den Verlauf bis zur vollständigen Abheilung zu dokumentieren. Bei neuerlichem Auftreten kann das PROTOKOLL fortgesetzt werden. So ist auf einem Formular erkennbar, wie oft und an welchen Körperstellen die Intertrigo aufgetreten ist
+==== Beratung ====
+Die notwendige Beratung von Bewohner*in, Angehörigen und/oder Betreuer*in durch die Einrichtung kann ebenfalls in einem PROTOKOLL dokumentiert werden. Gespräche zu Risiken und Prophylaxen müssen nachvollziehbar beschrieben sein. Dazu wird der Beratungsinhalt und das Ergebnis stichwortartig notiert. Damit sind  Beratungsverläufe auf einen Blick erkennbar.
+===== Verbindungen  mit anderen Formularen =====
+An- und Absetzen und der Grund für ein PROTOKOLL werden im [[stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] vermerkt. Auch Zwischenergebnisse und das Endergebnis werden dort beschrieben.
+Aus den Ergebnissen des PROTOKOLLS  können sich [[stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE FÜR BESONDERE PFLEGE]] und Änderungen  in [[stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und [[stationaer:fachwissen:pflegestatus_sis|PFLEGESTATUS SIS]] ergeben.

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