Im SCHMERZPROTOKOLL werden Schmerzen im Sinne einer Informationssammlung eingeschätzt und die nicht-medikamentöse Behandlung von Schmerzen geplant. Dieses Formular bildet den gesamten Pflegeprozess in Bezug auf Schmerzen ab.
In der Kopfzeile wird der Name des Kunden sowie das Datum der Ersterhebung eingetragen. In der Grafik wird daraufhin markiert, wo sich der zu beschreibende Schmerz befindet. Sind mehrere Regionen betroffen und werden diese unterschiedlich behandelt, sind mehrere Bögen zu empfehlen.
Die Schmerzerhebung (in Anlehnung an McCaffery) ist eine Orientierungshilfe für die Beschreibung von Schmerzen und gilt als Nachweis der erforderlichen pflegefachlichen Reflexion im Umgang mit Schmerzen.
Ist eine Diagnose vorhanden, wird durch ein Kreuz auf das STAMMBLATT verwiesen, in dem die Diagnose aufgeführt ist. Sind Therapeuten in die Behandlung der Schmerzen einbezogen, wird auch dies angekreuzt, deren Namen notiert und die Maßnahmen zur Behandlung stichwortartig beschrieben.
Ist eine Bedarfsmedikation angesetzt, wird das entsprechende Kästchen angekreuzt. In den MEDIKAMENTENBLÄTTERN stehen dazu alle weiteren Informationen. Wirkung und Nebenwirkung der Medikamente werden weiter unten bewertet.
Die Beratung des Kunden und seiner Angehörigen in Bezug auf die Schmerzproblematik wird mit Datum notiert.
Daraufhin werden der Schmerz , sein Beginn , Verlaufsformen , Rhythmus und Schmerzausdruck beschrieben. Kann durch bestimmte Maßnahmen eine Linderung erreicht werden, wird dies ebenfalls notiert. Darunter wird angegeben, was den Schmerz verursacht oder verstärkt und worauf er sich auswirkt. Zutreffendes wird angekreuzt und anschließend die Auswirkung der Schmerzen auf den Alltag (Allgemeinzustand bis Konzentration) angekreuzt sowie Begleitsymptome und die Wirkung und Nebenwirkung von Medikamenten beschrieben.
Am Schluss der Schmerzerhebung wird auf der Basis einer Schmerzskala die Stärke der Schmerzen eingeschätzt. Bewährt haben sich Skalen, bei denen eine 10-stufige (Rating)-Skala mit einer sogenannten Wong-Baker-Skala (Gesichterskala) kombiniert wird. Man erhält sie in der Regel kostenlos in jeder Apotheke. Für die Schmerzeinschätzung bei Menschen mit Demenz sollten speziell dafür entwickelte Schmerzskalen eingesetzt werden, da andere Skalen wegen der kognitiven Defizite Demenzkranker nicht mehr einsetzbar sind. Der Schmerz wird eingeschätzt und es wird in Abstimmung mit dem Arzt festgelegt, ab welchem Punkt der Skala Bedarfsmedikation oder alternative Maßnahmen einsetzen sollen.
Die Schmerzerhebung ist als Hilfestellung zur ersten Einschätzung gedacht. Der Schmerzverlauf kann auf der Rückseite, sowohl im Freitext als auch in der Tabelle unten beschrieben werden. Sollte der Platz zum Dokumentieren nicht ausreichen, kann die Dokumentation auf einem PROTOKOLL weiter geführt werden.
Werden Schmerzen beobachtet, wird dies im REGIEBOGEN dokumentiert. An dieser Stelle ist die Einschätzung des Arztes beschrieben und es findet sich ein Verweis auf das SCHMERZPROTOKOLL. Im REGIEBOGEN wird außerdem der Verlauf in festgelegten Abständen und bei Verschlechterungen ausgewertet und entsprechende Maßnahmen veranlasst.
Im PFLEGESTATUS wird das Risiko eingeschätzt.
Im TAGESPLAN wird angegeben, dass ein SCHMERZPROTOKOLL angelegt ist. Im TAGESPLAN wird dann die tägliche Unterstützung zur Schmerzvermeidung handlungsleitend geplant.
In DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE kann bei Bedarf die Schmerzbehandlung geplant und nachgewiesen werden.
In MEDIKAMENTENBLÄTTERN sind die Verordnungen und die Bedarfsmedikation dokumentiert.
Im STAMMBLATT stehen die Diagnosen und gegebenenfalls Krankenhausaufenthalte.