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stationaer:grundwissen:monatsuebersicht [06.03.2013/ 12:50]
Anke Kröhnert-nachtigall |
stationaer:grundwissen:monatsuebersicht [06.01.2022/ 11:02] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall |
| \\ | ====== Grundwissen PFLEGE•ZEIT: Die Monatsübersicht ====== |
| **Monatsübersicht** | |
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| | **In der MONATSÜBERSICHT wird die tägliche Pflege dokumentiert und außerdem Messwerte, unregelmäßige Leistungen und Ereignisse festgehalten. ** |
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| **Grundwissen:** | In der **Kopfzeile** werden Name, **//Jahr//** , //**Gewicht bei Aufnahme**// , //**Letztes Gewicht**// und //**Körpergröße**// eingetragen. Das letzte Gewicht wird aus der vorherigen Monatsübersicht übertragen und am Besten mit Datum versehen. |
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| | **Im oberen Teil des Formulars** können Blutzuckerwerte (//**BZ**// ), Blutdruck (//**RR**// ) und Körpergewicht jeweils mit Datum und Handzeichen (HZ) eingetragen werden. Hier geht es nicht um die Erfassung von täglichen Werten, sondern Werte die in größeren Zeitabständen gemessen werden. Im Quartal können 7 und unter Nutzung des Freifeldes bis zu 14 Messwerte eingetragen werden. |
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| In der Monatsübersicht werden Leistungen, Ereignisse und Messwerte festgehalten. | **In der Tabelle** darunter können für jeden Tag des Monats Leistungen und besondere Ereignisse dokumentiert werden. Dazu werden die vorgegebenen Kürzel verwendet. Sie sind jeweils fett gedruckt: für Duschen ein **Du**, für Baden ein **Ba** usw. Für wenig Stuhlgang kann ein kleines **s** und für viel Stuhlgang ein großes **S** eingetragen werden. |
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| | Wenn ein pflegerelevantes Angehörigengespräch geführt wurde, wird dies in der Tabelle mit einem **G** dokumentiert. Das Gespräch wird im [[:stationaer:grundwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] erwähnt, außerdem sein Ergebnis, sofern es pflegerelevant ist. Der Inhalt des Gesprächs wird in einem [[:stationaer:grundwissen:protokoll|PROTOKOLL]] beschrieben. |
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| Die Monatsübersicht ist in zwei Abschnitte gegliedert: | Das Folgende gilt nur, wenn kein Pflegeverlaufsbericht geführt wird: |
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| | **Im unteren Teil der Tabelle** wird durch das Kreuz an der entsprechenden Stelle definiert, dass die Monatsübersicht für den **stationär**en Bereich gelten soll. Hinter **//Nach Plan//** **//gepflegt //** wird in der Zeile unter dem ensprechenden Datum mit einem Handzeichen dokumentiert. Das bedeutet, dass alle Pflegemaßnahmen erbracht wurden, die im [[:stationaer:grundwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] geplant wurden. Bei Abweichungen wird das Handzeichen eingekreist und der Grund, die Abweichung und gegebenenfalls die Alternativmaßnahme im [[:stationaer:grundwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] beschrieben. |
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| - Allgemeine Informationen für ein Quartal | |
| - Leistungsnachweis in der dreimonatigen Übersicht | |
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| ==== 1. Allgemeine Informationen für ein Quartal ==== | |
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| In der Kopfzeile wird der //**Name**// des Bewohners und das //**Jahr**// eingetragen. Das **//Gewicht bei Aufnahme //** und die **//Körpergröße //** können in der Zeile darunter notiert werden, wenn dies für die Arbeitsorganisation sinnvoll ist. Dies kann nützlich sein um Gewichtsveränderungen nachzuvollziehen. | |
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| In den folgenden vier Spalten werden Vitalwerte dokumentiert, wenn sie routinemäßig oder im Bedarfsfall gemessen werden. Reicht der Platz nicht aus, kann ein DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE oder ein TABELLENBLATT angelegt werden. | |
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| Für die Blutzuckerkontrollen (**//BZ//**) sind bis zu 14 Messungen im Quartal vorgesehen. Unter //**Datum/HZ**// wird das Datum der Kontrolle mit dem Handzeichen der durchführenden Pflegekraft abgezeichnet. Außerdem wird die Uhrzeit vermerkt und ob die Kontrolle bei nüchternem Magen („nü“) stattgefunden hat. Unter //**BZ mg%**// wird der ermittelte BZ-Wert eingetragen. Dabei kann die Angabe mg% weggelassen werden, da sie bereits in der Kopfzeile der Tabelle vorgegeben ist. | |
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| Auf die gleiche Weise werden in der zweiten und dritten Spalte Blutdruck (**//RR//**), **//Puls //** und //**Gewicht**// dokumentiert. In Ablaufstandards der Einrichtung ist zu regeln, ab wann und wie Handlungsbedarfe abgeleitet werden. | |
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| In der vierten Spalte können individuell weitere Routinedaten erfasst werden, z.B. Temperatur oder medizinische Werte (z.B. Quicktest). Es können auch Gewicht, BZ- und RR-Werte weitergeführt werden, wenn die vorgegebenen Spalten nicht reichen. | |
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| Der gesamte Bogen ist jeweils gültig für drei aufeinander folgende Monate. Daher sind auf der Rückseite keine weiteren Spalten für BZ, RR und Gewicht vorgesehen. | |
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| ==== 2. Leistungsnachweis in der dreimonatigen Übersicht ==== | |
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| In der Tabelle unter //**Monat**// wird die Erbringung der aufgeführten Leistungen unter dem entsprechenden Tag dokumentiert. \\ Ob dies über ein Handzeichen oder über einen Strich geschieht, wird entsprechend der Arbeitsorganisation der Einrichtung geklärt: Ist eine Maßnahme über einen Ablaufstandard im Rahmen des Bezugspflegesystems verbindlich beschrieben, ist ein Strich ausreichend. Wird sie im Rahmen der Funktionspflege erbracht, ist ein Handzeichen erforderlich. Für manche Leistungen ist ein Handzeichen grundsätzlich empfehlenswert, zum Beispiel für //**Wochenmedis stellen/kontrollieren**//, //**Angehörigengespräch**//,//** DK-Beutel-Wechsel**//. | |
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| In einigen Zeilen werden Abkürzungen für die Maßnahmen angeboten (z.B. //**Du = Duschen**//, **//Ba = Baden//**, //**Ha = Haare waschen**//). In den leeren Zeilen können weitere Leistungen eingetragen werden. Muss zum Beispiel der Wechsel eines Blasenkatheters dokumentiert werden, kann dafür eine der Leerzeilen genutzt werden. So können die Wechsel über drei Monate überblickt werden. Wenn es geplante Tage für bestimmte Leistungen gibt, können diese zur Erinnerung mit einem Textmarker gekennzeichnet werden. Werden Leistungen abgelehnt, wird ein „abg“ oder ein anderes dafür vereinbartes Zeichen eingetragen. So erhält man einen guten Überblick über erbrachte wie auch nicht erbrachte Leistungen. Wenn die Umstände der Ablehnung im [[:stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht|PFLEGEVERLAUFSBERICHT]] kurz beschrieben sind, lassen sich diese für weitere pflegefachliche Überlegungen gut nachvollziehen. | |
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| In der Kopfzeile werden der Name, das Jahr, das Ausgangsgewicht (= Einzugsgewicht), die Körpergröße und das letzte Gewicht (Übertrag von der vorherigen Monatsübersicht (am Besten mit Datum)eingetragen. | |
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| Unter der Kopfzeile können Blutzuckerwerte (BZ), Blutdrücke (RR) und Körpergewichte jeweils mit Datum und Handzeichen (HZ) eingetragen werden. Hier geht es nicht um die Erfassung von täglichen Werten, sondern Werte die in größeren Zeitabständen gemessen werden. Im Quartal können 7 und unter Nutzung des Freifeldes bis zu 14 Messwerte eingetragen werden. | |
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| Unterhalb der Messwerte werden Leistungen und Ereignisse eingetragen. Der fett gedruckte Buchstabe in der Leistungsbeschreibung weist auf das einzutragende Kürzel hin. Für Duschen ein Du, für Baden ein**Ba**, für Haare waschen ein **Ha**, usw.. Praktischerweise kann für wenig Stuhlgang ein kleines **s** und für viel Stuhlgang ein großes**S** gewählt werden. | |
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| Bei „Mehr Hilfe und Begleitung notwendig als geplant“ wird ein Strich für solch solche eine Pflegesituation gemacht. Dies meint, dass mehr Pflegeleistungen erbracht werden mussten, als im Tagesplan beschrieben wurden. Mit einem Eintrag im Regiebogen (aus pflegefachlichen Gründen) und im Pflegeverlaufsbericht (auf Grund von persönlichen Bedürfnissen und Wünschen) werden der Mehrbedarf und seine Ursachen beschrieben. | |
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| Die Monatsübersicht bietet die Möglichkeit, pflegerelevante Angehörigengespräche (**G**) festzuhalten, dessen Inhalt dann im Regiebogen beschrieben werden. | |
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