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stationaer:grundwissen:pflegeverlaufsbericht [15.03.2013/ 10:05]
Anke Kröhnert-nachtigall |
stationaer:grundwissen:pflegeverlaufsbericht [30.03.2021/ 12:01] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall |
| | ====== Grundwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegeverlaufsbericht ====== |
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| | **Im PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird bei Bedarf die durchgeführte Pflege dokumentiert. In der Regel wird dazu die [[:stationaer:grundwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] eingesetzt. Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird nur verwendet, wenn zum Beispiel Lagerung und Inkoversorgung einzeln nachgewiesen werden müssen.** |
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| **Pflegeverlaufsbericht ** | Das Blatt reicht für 14 Tage. Auf jeder Seite gibt es 7 Abschnitte für je einen Tag. Zum Ausfüllen sind in der Legende Kürzel vorgegeben. |
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| | ===== Ausfüllanleitung ===== |
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| Im Pflegeverlaufsbericht wird die durchgeführte Pflege dokumentiert. | In jedem Tagesabschnitt wird in der Tabelle links Bewegung und Lagerung mit Handzeichen abgezeichnet. So wird deutlich, zu welcher **//Uhrzeit//** die<nowiki>*</nowiki>der Bewohner<nowiki>*</nowiki>in //**Rechts**// , //**Links **// oder auf dem //**Rücken **// gelagert wurde. Außerdem kann über ein Sonderzeichen //**Mikrobewegung**// (→) dokumentiert werden werden. Ist eine Fixierung geplant, wird der Beginn der Fixierung hier mit **[**, das Beenden der Fixierung mit **]** dokumentiert. |
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| | In der Zeile darunter können //**Mobilisationen **// (//**M**// ) und //**Transfers **// (//**T**// ) eingetragen werden. Als Mobilisation verstehen wir aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung, Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten. Transfers sind Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl. |
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| In der linken Tabelle wird Bewegung und Lagerung unter der Zeitleiste (Uhrzeit) mit Handzeichen abgezeichnet, ob der Bewohner //**Rechts**//, //**Links **//oder auf dem //**Rücken **//gelagert wurde. Außerdem können über Sonderzeichen (siehe Legende) Mikrobewegung und Gradzahl der Lagerung eingetragen werden. | In der Zeile darunter werden //**WC-Gänge **// mit Handzeichen dokumentiert. Die //**Inkontinenz-Versorgung**// wird mit Kürzeln (//**IW, IT**// ) nachgewiesen, die in der Legende erklärt sind. |
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| | Frühdienst (**//F//** ), Spätdienst (//**S**// ) und Nachtdienst (//**N**// ) zeichnen mit Handzeichen ab, ob //**Vom Plan abgewichen **// oder **//Nach Plan gepflegt //** wurde. |
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| Auch //**Mobilisation**//und //**Transfer **//werden in der Tabelle dargestellt : Als Mobilisation werden aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung oder Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten verstanden. Als Transfers gelten Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl.//**WC-Gänge **//werden mit Handzeichen dokumentiert. Die //**Inkontinenz-Versorgung**//wird mit Kürzeln, die in der Legende vorgegeben sind, nachgewiesen. | Unter //**Bericht**// wird dokumentiert, warum vom Plan abgewichen wurde. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag in den [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] erfordert, dann genügt der Hinweis „siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden. Hier können auch die Medikamentengaben abgezeichnet werden, wenn dies nicht über einen DURCHFÜHRUNSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE erfolgt (z.B. "Medis:Hdz"). |
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| | Unter //**Bericht **// werden außerdem allgemeine Informationen zur Befindlichkeit, zum Tagesgeschehen und zum sozialen Umfeld eintragen. Reicht der Platz dafür nicht aus, kann in den zwei Zeilen unter dem Tagesabschnitt weitergeschrieben werden. Es muss nicht zwingend in jeder Schicht ein Eintrag erfolgen. |
| | ===== Erfassung von Teildiensten ===== |
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| Frühdienst (**//F//**), Spätdienst (//**S**//) und Nachtdienst (//**N**//) zeichnen mit Handzeichen ab, ob //**Vom Plan ** ////**abgewichen **//oder **//Nach Plan gepflegt //**wurde. Wurde vom Plan abgewichen, kann in den //**Klammern **//eingetragen werden, ob der nachfolgende Dienst noch etwas erledigen muss (X), die geplante Maßnahme nicht durchgeführt wurde () oder vom Tagesplan abgewichen wurde (T). | Teildienste, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können **//Nach Plan gepflegt//** nicht abzeichnen. Sie dokumentieren stattdessen unter **//Bericht//** mit einem Handzeichen, ob sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten oder dokumentieren die Abweichung. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss **//Nach Plan gepflegt //** oder **//Vom Plan abgewichen //** ab. |
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| Unter //**Bericht wird ndokumentiert, **//warum vom Plan abgewichen wurde. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag in den [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] erfordert, dann genügt der Hinweis „siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in [[:stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht|PFLEGEVERLAUFSBERICHT]] und REGIEBOGEN sollte vermieden werden. Jede Schicht (F/S/N) soll außerdem allgemeine Informationen zur Befindlichkeit, zum Tagesgeschehen, und zum sozialen Umfeld eintragen. Sollte der Platz dafür nicht ausreichen, kann in den zwei Zeilen unter dem Tagesabschnitt weitergeschrieben werden. Es muss nicht zwingend in jeder Schicht ein Eintrag erfolgen. Der Verlauf des alltäglichen Befindens kann jedoch nur über regelmäßige Einträge nachvollzogen werden. | |
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| Im PFLEGEVERLAUFSBERICHTt werden die die täglichen Pflegeleistungen und Informationen aus dem Tagesverlauf eines Bewohners dokumentiertEr stellt den Leistungsnachweis für alle geplanten Routinetätigkeiten von Frühdienst, Spätdienst und Nachtdienst dar. Außerdem beinhaltet er den Nachweis für Bewegungsplanung und Lagerung, für Inkontinenzversorgung, WC-Gänge und Fixierung. Abweichungen von der geplanten Pflege werden hier dokumentiert (s.Ausfüllanleitung). | |
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