tagespflege:fachwissen:aufnahmeverfahren
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Inhaltsverzeichnis
Aufnahme eines neuen Gastes mit PFLEGE·ZEIT
Abkürzungen s. Legende
| Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer Abkürzungen s.Legende |
|---|---|---|---|
| Aufnahmegespräch(e) Verwaltung Aufnahmegespräch Pflege | Stammblatt Regiebogen | Bis zum ersten Besuch | Verwaltung PDL |
| Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen | Regiebogen, Pflegestatus, ggf. Protokoll, Bewegungsanamnese, digitales Bild | Sofort bei Aufnahme | PK |
| Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. Angehörige/Gast beraten | Regiebogen, Tagesplan, Pflegestatus ggf Durchführungsnachweis | sofort | PK |
| Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Gastes und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.) | Regiebogen, Tagesplan, Pflegestatus Monatsübersicht Pflegeverlaufsbericht | Am Aufnahmetag, dann fortlaufend | Alle MA |
| Körpergröße nachmessen, | Monatsübersicht , | BPK | |
| Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, Pflegestatus und Tagesplan fertig stellen auf Basis der Anamnese, ggf. Durchführungsnachweis anlegen bzw. überprüfen und anpassen | Pflegestatus Tagesplan Ggf. Durchführungsnachweis | fortlaufend | BPK |
| Biografische Daten erfassen, die über die Anmanese hinausgehen | Biografie | Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend | BPK |
Fortlaufende Dokumention und Evaluation
| Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer |
|---|---|---|---|
| Durchführung der Betreuung und Pflege protokollieren | Pflegeverlaufsbericht Ggf. Durchführungsnachweis und Protokoll | spätestens Schichtende | PK PA |
| Abweichungen vom Tagesplan beschreiben, Mehrbedarf an Pflege dokumentieren | Pflegeverlaufsbericht | spätestens Schichtende | PK PA |
| Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planen | Regiebogen ggf. Durchführungs-nachweis | Umgehend nach ihrem Auftreten | PK |
| Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. | ggf. Tabellenblatt, Protokoll | Bei Bedarf | PK PA |
| Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus Durchführungsnachweisen/ Protokollen | Regiebogen | Bei Bedarf | PK PA PDL Heimleitung, Kooperationspartner |
| Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung (Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!) | Pflegestatus, Tagesplan | bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen | PK, BPK |
| Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen | Prophylaxenmatrix | PDL, WBL | |
| Ergebnisse in Kurzform beschreiben | Regiebogen | PDL, WBL | |
| Wirksamkeit/Gültigkeit spezieller Maßnahmen | Durchführungsnachweis | Nach Zielsetzung | PK |
| Entwicklung des Gastes / Verlauf im Vergleich zu Anamnese (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) | Langzeitverlauf | Alle 3-6 Monate je nach Fall | PDL, WBL |
Mitgeltende Dokumente der Einrichtung
- VA Heimaufnahme
- VA Risikomanagement
- VA Pflegevisite
Legende:
PDL: Pflegedienstleitung
WBL: Wohnbereichsleitung
BPK: Bezugspflegefachkraft
PK: Pflegefachkraft
PA: PflegeassistenInnen
tagespflege/fachwissen/aufnahmeverfahren.1362517660.txt.gz · Zuletzt geändert: 13.12.2020/ 12:03 (Externe Bearbeitung)
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