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Fachwissen PFLEGE·ZEIT: Aufnahme eines neuen Gastes

Die erste Tabelle zeigt, wie eine PFLEGE•ZEIT Dokumentation für einen neuen Gast angelegt wird und welche Formulare wann vom wem wozu ausgefüllt werden. In der zweiten Tabelle ist die fortlaufende Dokumentation und Evaluation dargestellt.

Erklärungen für die verwendeten Abkürzungen finden Sie hier.

Was Wo dokumentiert Wann Wer
Aufnahmegespräch(e) Verwaltung

Aufnahmegespräch Pflege
STAMMBLATT

REGIEBOGEN
Bis zum ersten Besuch Verwaltung

PDL
Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen REGIEBOGEN, PFLEGESTATUS, ggf. PROTOKOLL, BEWEGUNGSANAMNESE, digitales Bild Sofort bei Aufnahme PK
Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. Angehörige / Gast beraten REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS,
ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE
sofort PK
Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Gastes und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.) REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS,
PFLEGEVERLAUFSBERICHT
Am Aufnahmetag, dann fortlaufend Alle MA
Körpergröße nachmessen PFLEGESTATUS Bis Ende der 4. Woche nach Aufnahme BPK
Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, PFLEGESTATUS und TAGESPLAN fertig stellen auf Basis der ANAMNESE, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS anlegen bzw. überprüfen und anpassen PFLEGESTATUS, TAGESPLAN, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS fortlaufend BPK
Biografische Daten erfassen, die über die ANAMNESE hinausgehen PFLEGE•ZEIT Biografie Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend BPK

Fortlaufende Dokumention und Evaluation

Was Wo dokumentiert Wann Wer
Durchführung der Betreuung und Pflege protokollieren PFLEGEVERLAUFSBERICHT, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE und PROTOKOLL spätestens Schichtende PK
PA
Abweichungen vom TAGESPLAN beschreiben,
Mehrbedarf an Pflege dokumentieren
PFLEGEVERLAUFSBERICHT spätestens Schichtende PK
PA
Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planen REGIEBOGEN
ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS
Umgehend nach ihrem Auftreten PK
Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. TABELLENBLATT, PROTOKOLL Bei Bedarf PK
PA
Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN / PROTOKOLLEN REGIEBOGEN Bei Bedarf PK
PA
PDL
Heimleitung,
Kooperationspartner
Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung
(Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!)
PFLEGESTATUS, TAGESPLAN bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen PK, BPK
Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen PROPHYLAXENMATRIX PDL, WBL
Ergebnisse in Kurzform beschreiben REGIEBOGEN PDL, WBL
Wirksamkeit / Gültigkeit spezieller Maßnahmen DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS Nach Zielsetzung PK
Entwicklung des Gastes / Verlauf im Vergleich zu Anamnese (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) LANGZEITVERLAUF Alle 3-6 Monate je nach Fall PDL, WBL

Mitgeltende Dokumente der Einrichtung

  • Verfahrensanweisung Heimaufnahme
  • Verfahrensanweisung Risikomanagement
  • Verfahrensanweisung Pflegevisite


tagespflege/fachwissen/aufnahmeverfahren.txt · Zuletzt geändert: 13.12.2020/ 12:03 (Externe Bearbeitung)