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tagespflege:fachwissen:aufnahmeverfahren [05.04.2013/ 15:30]
Astrid Lärm |
tagespflege:fachwissen:aufnahmeverfahren [24.05.2022/ 09:06] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall |
| ====== Fachwissen PFLEGE·ZEIT: Aufnahme eines neuen Gastes ====== | ====== Fachwissen PFLEGE·ZEIT: Aufnahme eines neuen Gastes ====== |
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| Die erste Tabelle zeigt, wie eine PFLEGE•ZEIT Dokumentation für einen neuen Gast angelegt wird und welche Formulare wann vom wem wozu ausgefüllt werden. In der zweiten Tabelle ist die fortlaufende Dokumentation und Evaluation dargestellt. | Die erste Tabelle zeigt, wie eine PFLEGE•ZEIT Dokumentation für einen neuen Gast angelegt wird und welche Formulare wann vom wem wozu ausgefüllt werden. In der zweiten Tabelle ist die fortlaufende Dokumentation und Evaluation dargestellt. |
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| Erklärungen für die verwendeten Abkürzungen finden Sie [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|hier]]. | Erklärungen für die verwendeten Abkürzungen finden Sie [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|hier]]. |
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| ^ Was ^ Wo dokumentiert ^ Wann ^ Wer | | ^ Was ^ Wo dokumentiert ^ Wann ^ Wer | |
| |Aufnahmegespräch(e) Verwaltung \\ \\ Aufnahmegespräch Pflege |STAMMBLATT \\ \\ REGIEBOGEN |Bis zum ersten Besuch |Verwaltung \\ \\ PDL | | |Aufnahmegespräch(e) Verwaltung \\ \\ Aufnahmegespräch Pflege|[[:tagespflege:fachwissen:stammblatt|STAMMBLATT]] \\ \\ [[:tagespflege:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]]|Bis zum ersten Besuch|Verwaltung \\ \\ PDL| |
| |Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen |REGIEBOGEN, PFLEGESTATUS, ggf. PROTOKOLL, BEWEGUNGSANAMNESE, digitales Bild |Sofort bei Aufnahme |PK | | |Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen|[[:tagespflege:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], [[:tagespflege:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], ggf. [[:tagespflege:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]], [[:tagespflege:fachwissen:bewegungsanamnese|BEWEGUNGSANAMNESE]], digitales Bild|Sofort bei Aufnahme|PK| |
| |Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. Angehörige / Gast beraten |REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS, \\ ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE |sofort |PK | | |Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. Angehörige / Gast beraten|[[:tagespflege:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], [[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]], [[:tagespflege:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], [[:tagespflege:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] \\ ggf. [[:tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]]|sofort|PK| |
| |Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Gastes und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.) |REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS, \\ MONATSÜBERSICHT, \\ PFLEGEVERLAUFSBERICHT |Am Aufnahmetag, dann fortlaufend |Alle MA | | |Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Gastes und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.)|[[:tagespflege:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], [[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]], [[:tagespflege:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], \\ [[:tagespflege:fachwissen:pflegeverlaufsbericht|PFLEGEVERLAUFSBERICHT]]|Am Aufnahmetag, dann fortlaufend|Alle MA| |
| |Körpergröße nachmessen, |MONATSÜBERSICHT |BPK | | | |Körpergröße nachmessen|[[:tagespflege:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]]|Bis Ende der 4. Woche nach Aufnahme|BPK| |
| |Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, PFLEGSTATUS und TAGESPLAN fertig stellen auf Basis der ANAMNESE, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS anlegen bzw. überprüfen und anpassen |PFLEGESTATUS, TAGESPLAN, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS |fortlaufend |BPK | | | \\ Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, PFLEGESTATUS und TAGESPLAN fertig stellen auf Basis der ANAMNESE*, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS anlegen bzw. überprüfen und anpassen \\ \\ *Das Anlegen einer gesonderten ANAMNESE entfällt bei Verwendung des PFLEGESTATUS SIS \\ |[[:tagespflege:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], [[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]], ggf. [[:tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS]]|fortlaufend|BPK| |
| |Biografische Daten erfassen, die über die ANAMNESE hinausgehen |[[http://www.pflege-zeit.de/produkte_und_leistung/medien.html|PFLEGE•ZEIT Biografie]] |Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend |BPK | | |Biografische Daten erfassen, die über die ANAMNESE hinausgehen|[[http://www.pflege-zeit.de/produkte_und_leistung/medien.html|PFLEGE•ZEIT Biografie]]|Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend|BPK| |
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| ====== Fortlaufende Dokumention und Evaluation ====== | ====== Fortlaufende Dokumention und Evaluation ====== |
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| ^ Was ^ Wo dokumentiert ^ Wann ^ Wer | | ^ Was ^ Wo dokumentiert ^ Wann ^ Wer | |
| |Durchführung der Betreuung und Pflege protokollieren |PFLEGEVERLAUFSBERICHT, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE und PROTOKOLL |spätestens Schichtende |PK \\ PA | | |Durchführung der Betreuung und Pflege protokollieren|[[:tagespflege:fachwissen:pflegeverlaufsbericht|PFLEGEVERLAUFSBERICHT]], ggf. [[:tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] und [[:tagespflege:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]]|spätestens Schichtende|PK \\ PA| |
| |Abweichungen vom TAGESPLAN beschreiben, \\ Mehrbedarf an Pflege dokumentieren |PFLEGEVERLAUFSBERICHT |spätestens Schichtende |PK \\ PA | | |Abweichungen vom TAGESPLAN beschreiben, \\ Mehrbedarf an Pflege dokumentieren|[[:tagespflege:fachwissen:pflegeverlaufsbericht|PFLEGEVERLAUFSBERICHT]]|spätestens Schichtende|PK \\ PA| |
| |Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planen |REGIEBOGEN \\ ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS |Umgehend nach ihrem Auftreten |PK | | |Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planen|[[:tagespflege:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] \\ ggf. [[:tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS]]|Umgehend nach ihrem Auftreten|PK| |
| |Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. |TABELLENBLATT oder PROTOKOLL |Bei Bedarf |PK \\ PA | | |Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc.|[[:tagespflege:fachwissen:tabellenblatt|TABELLENBLATT]], [[:tagespflege:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]]|Bei Bedarf|PK \\ PA| |
| |Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN / PROTOKOLLEN |REGIEBOGEN |Bei Bedarf |PK \\ PA \\ PDL \\ Heimleitung, \\ Kooperationspartner | | |Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Krankenhausaufentalte, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN / PROTOKOLLEN|[[:tagespflege:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]]|Bei Bedarf|PK \\ PA \\ PDL \\ Heimleitung, \\ Kooperationspartner| |
| |Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung \\ (Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!) |PFLEGESTATUS, TAGESPLAN |bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen |PK, BPK | | |Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung \\ (Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!)|[[:tagespflege:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], [[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]]|bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen|PK, BPK| |
| |Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen |PROPHYLAXENMATRIX |::: | PDL, WBL | | |Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen|[[:tagespflege:fachwissen:prophylaxenmatrix|PROPHYLAXENMATRIX]]| ::: |PDL, WBL| |
| |Ergebnisse in Kurzform beschreiben |REGIEBOGEN |::: | PDL, WBL | | |Ergebnisse in Kurzform beschreiben|[[:tagespflege:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]]| ::: |PDL, WBL| |
| |Wirksamkeit / Gültigkeit spezieller Maßnahmen |DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS |Nach Zielsetzung |PK | | |Wirksamkeit / Gültigkeit spezieller Maßnahmen|[[:tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS]]|Nach Zielsetzung|PK| |
| |Entwicklung des Gastes / Verlauf im Vergleich zu Anamnese (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) |LANGZEITVERLAUF |Alle 3-6 Monate je nach Fall |PDL, WBL | | |Entwicklung des Gastes / Verlauf im Vergleich zu Anamnese (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung)|[[:tagespflege:fachwissen:langzeitverlauf|LANGZEITVERLAUF]]|Alle 3-6 Monate je nach Fall|PDL, WBL| |
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| ====== Mitgeltende Dokumente der Einrichtung ====== | ====== Mitgeltende Dokumente der Einrichtung ====== |
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| | * Verfahrensanweisung Heimaufnahme |
| | * Verfahrensanweisung Risikomanagement |
| | * Verfahrensanweisung Pflegevisite |
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| * Verfahrensanweisung Heimaufnahme | |
| * Verfahrensanweisung Risikomanagement | |
| * Verfahrensanweisung Pflegevisite | |
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