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tagespflege:fachwissen:pflegeverlaufsbericht [04.12.2012/ 15:07]
Astrid Lärm angelegt |
tagespflege:fachwissen:pflegeverlaufsbericht [13.12.2020/ 12:03] (aktuell)
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| Der Pflegeverlaufsbericht\\ | ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegeverlaufsbericht ====== |
| Der Pflegeverlaufsbericht erfasst die täglichen Pflegeleistungen und Informationen aus dem Tagesverlauf eines . Er stellt den Leistungsnachweis für alle geplanten Routinetätigkeiten dar. Außerdem beinhaltet er den Nachweis für Beschäftigung und Lagerung, für Inkontinenzversorgung, WC-Gänge und Fixierung. Hier werden auch Abweichungen vom alltäglichen Ablauf festgehalten.\\ | |
| Ausfüllanleitung\\ | |
| In der Zeitleiste wird die Einfuhr mit ml-Angabe eingetragen, WC-Gänge jeweils mit Handzeichen nachgewiesen.\\ | |
| Die Inkontinenzversorgung wird über die entsprechenden Kürzel (Legende) dargestellt, Positionswechsel und Lagerungen mit Handzeichen dokumentiert. Mikrolagerungen werden mit dem in der Legende dargestellten Sonderzeichen dokumentiert.\\ | |
| Besteht eine Fixierung, wird der Beginn der Fixierung mit [, das Beenden der Fixierung mit ] gekennzeichnet.\\ | |
| Wahrgenommene Beschäftigungsangebote werden mit der jeweils zugeordneten Ziffer nachgewiesen. Das Verhalten wird mit den Kürzeln aus der Legende beschrieben und das beobachtete Befinden mit entsprechenden „Smilies“ dargestellt. | |
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| Im Bericht kann ausgeführt werden, warum vom Plan abgewichen wurde. Außerdem werden hier allgemeine Informationen zum Tagesgeschehen und zum Befinden eingetragen.\\ | ** Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird die //** Pflege nach Plan**// und [[stationaer:grundwissen:abweichungen|Abweichungen]] davon dokumentiert. Außerdem werden hier Lagerung, Fixierung, Inkontinenzversorgung und WC-Gänge nachgewiesen und Informationen aus dem Tagesverlauf eines Gastes festgehalten.** |
| Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag im Regiebogen nötig macht, genügt der Hinweis: „siehe Regiebogen“\\ | |
| Zur Dokumentation des Fingertests kann die Legende des Pflegeverlaufsberichtes erweitert werden:\\ | |
| „+ = Fingertest pos.“ (= Risiko)\\ | |
| „ – = Fingertest neg.“\\ | |
| Es kann auch ein Tabellenblatt oder ein Protokoll angelegt werden um den Fingertest nachzuweisen.\\ | |
| Zur Erfassung von Teildiensten\\ | |
| Teildienste, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können Nach Tagesplan begleitet nicht abzeichnen. Sie dokumentieren ihre Anwesenheit in der Berichtsspalte mit Handzeichen und weisen so nach, dass sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss Nach Tagesplan begleitet oder Vom Tagesplan abgewichen“ ab. | |
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| Verbindung zu anderen Formularen:\\ | Jede Seite des PFLEGEVERLAUFSBERICHTS umfasst sieben Tage, ein Bogen wird also 14 Tage lang verwendet. |
| Wird in einem bestimmten Bereich (zum Beispiel Ernährung) mehrmals hintereinander vom Plan abgewichen, kann dieses Problem über ein protokoll oder einen Durchführungsnachweis für besondere Pflege gelöst werden. Dies wird im Regiebogen begründet und dort regelmäßig ausgewertet.\\ | |
| Unregelmäßigkeiten, die im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden müssen, werden über den Regiebogen gesteuert. | |
| | ===== Ausfüllanleitung ===== |
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| | In der //Kopfzeile// wird der Name des Gastes und die Kalenderwoche (//KW//) für beide Seiten des Formulars eingetragen. Unterhalb der Kopfzeile, in der Legende sind zahlreiche Kürzel und Symbole vorgegeben, die beim Ausfüllen des Formulars verwendet werden sollen. |
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| | In den sieben Tabellen können für jeden Tag die Einfuhr, WC-Gänge, Inkontinenz-Versorgung, Lagerung, Beschäftigungsangebote der Tagespflegeeinrichtung, sowie das Befinden des Gastes zu einer bestimmten Uhrzeit dokumentiert werden. Wenn der Gast //**Getränke**// zu sich genommen hat, wird die entsprechende ml-Angabe eingetragen. Ein //**WC-Gang**// wird jeweils mit Handzeichen nachgewiesen. Die //**Inko-Versorgung **// wird über die entsprechenden Kürzel dargestellt. //**Position**// und //**Lagerung**// werden mit Handzeichen dokumentiert, Mikrolagerungen werden mit dem in der Legende dargestellten Sonderzeichen dokumentiert. Besteht eine Fixierung, wird an dieser Stelle der Beginn der Fixierung mit [, das Beenden der Fixierung mit ] gekennzeichnet. Vom Gast wahrgenommene //**Angebote**// werden mit der jeweils zugeordneten Ziffer nachgewiesen. Das //**Verhalten**// wird mit den Kürzeln aus der Legende beschrieben und das beobachtete Befinden mit entsprechenden „Smilies“ dargestellt. |
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| | Am Ende des Tages wird mit Handzeichen dokumentiert, ob //**Nach Tagesplan begleitet**// oder //**Vom Tagesplan abgwichen**// wurde. Außerdem wird, wenn nötig, die Einfuhr-Summe neben //**Gesamt ml**// notiert. |
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| | Wenn vom Plan abgewichen wurde, kann im **//Bericht//** unterhalb der Tabelle handschriftlich erklärt werden, warum. Außerdem ist hier Platz für allgemeine Informationen zum Tagesgeschehen und zum Befinden. |
| | Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag im [[tagespflege:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] nötig macht, genügt der Hinweis: „Siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte aber vermieden werden. |
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| | ===== Erfassung von Teildiensten ===== |
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| | Teildienste, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können //**Nach Tagesplan begleitet**// nicht abzeichnen. Sie dokumentieren ihre Anwesenheit unter //**Bericht**// mit Handzeichen und weisen so nach, dass sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss //**Nach Tagesplan begleitet **// oder //**Vom Tagesplan abgewichen**// ab. |
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| | ===== Verbindungen zu anderen Formularen ===== |
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| | Wird in einem bestimmten Bereich (zum Beispiel Ernährung) mehrmals hintereinander vom Plan abgewichen, kann dieses Problem je nach Relevanz in einem [[tagespflege:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] beobachtet oder durch einen [[tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] gelöst werden. Diese Entscheidung wird im [[tagespflege:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] begründet und dort regelmäßig evaluiert. |
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| | Unregelmäßigkeiten, die im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden müssen, werden in den [[tagespflege:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] aufgenommen. |
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