Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Regiebogen

Über den REGIEBOGEN wird der Pflegeprozess gesteuert und die pflegefachliche Reflexion vorgenommen. Gleichzeitig hat er eine Berichtsfunktion für den Pflegeverlauf.

Der REGIEBOGEN erlaubt einen schnellen Überblick über die Situation eines Gastes und die Dokumentation. Verweise auf ergänzende Formulare sind hier zu finden.

Der REGIEBOGEN wird handschriftlich fortlaufend geführt. Informationen, die relevant für die Übergabe sind, werden gelb gemarkert (Reiter ziehen!). Medizinische oder behandlungspflegerische Hinweise können, wenn nötig, extra hervorgehoben werden.

Bei der Aufnahme werden hier alle notwendigen Schritte stichwortartig beschrieben. Im weiteren Verlauf wird Folgendes dokumentiert:

• Krankenbeobachtungen, die pflegefachliche Konsequenzen haben (Reaktionen auf die Beobachtung müssen immer schriftlich nachvollziehbar sein)
• jede Gabe einer Bedarfsmedikation und ihre Wirkung
• Kommunikation mit dem Arzt oder anderen Therapeuten
• wichtige Termine, Informationen und Anweisungen an die Pflegekräfte (zum Beispiel wenn Angehörige oder Ärzte informiert werden müssen)
• Bestellung der Hilfsmittel (wann gefaxt/geliefert)
• Krankenhausaufenthalte (auch erfolgte Meldung an Verwaltung)
• Veränderungen und Strategien bei Risikopotenzialen und Gefährdungen
• Anweisungen für ergänzende Formulare, wie zum Beispiel DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE FÜR BESONDERE PFLEGE. Im REGIEBOGEN wird notiert, warum eine Durchführungskontrolle angesetzt wird und wie das Ergebnis zu bewerten ist. Gleiches gilt für andere ergänzende Formulare wie zum Beispiel PROTOKOLLE.
• Bewertung von Pflegezielen, Begründung für die Ableitung des Leitzieles
• Ergebnisse von Pflegevisiten und Fallbesprechungen

Der REGIEBOGEN ist das zentrale Steuerungselement im System PFLEGE•ZEIT und bezieht sich auf alle anderen Formulare.