Im Wund-/Schmerzprotokoll werden Wunden und/oder Schmerzen im Sinne einer Informationssammlung eingeschätzt und die Wundversorgung oder nicht-medikamentöse Behandlung von Schmerzen geplant. Dieses Formular bildet den gesamten Pflegeprozess in Bezug auf Wunden und Schmerzen ab.

In der Kopfzeilewird angekreuzt, ob der Bogen für Wunden, Schmerzen oder beides genutzt wird. In der Grafikwird daraufhin markiert, wo sich die zu beschreibende Wunde und/oder der Schmerz befindet. Wird der Bogen als kombiniertes Wund-/Schmerzprotokoll genutzt, sollten die Schmerzzonen mit einem roten Stift, hervorgehoben werden. Sind mehrere Regionen betroffen und werden diese unterschiedlich behandelt, sind mehrere Bögen zu empfehlen.

Für die Erstbeschreibung von Wundenwird zunächst die Art der Wundeangekreuzt. Handelt es sich um einen Dekubitus, wird zusätzlich dessen Grad bestimmt. Ergänzungen können im Freitext gemacht werden. Danach wird unter Lagebeschreibungder Ort von Wunde oder Schmerz notiert. Das Ausmaß der Wundewird gemessen und eingetragen und gegebenenfalls der Grad der Nekrose (Wundbeschaffenheit) bestimmt. In dieser Art werden im Weiteren Infektionszeichen, Exsudat, Geruch, Granulation, Epithelisierungund Wundumgebungbeschrieben.

Die Wundbehandlung und deren Durchführung können in einem DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE beschrieben und nachgewiesen werden.

Die Schmerzerhebung (in Anlehnung an McCaffery)ist eine Orientierungshilfe für die Beschreibung von Schmerzen und gilt als Nachweis der erforderlichen pflegefachlichen Reflexion im Umgang mit Schmerzen. Ist eine Diagnosevorhanden, wird durch ein Kreuz auf das STAMMBLATT verwiesen, in dem die Diagnose aufgeführt ist. Sind Therapeutenin die Behandlung der Schmerzen einbezogen, wird auch dies angekreuzt und deren Namen, sowie die Maßnahmen zur Behandlung stichwortartig vermerkt.

Ist eine Bedarfsmedikationangesetzt, wird das entsprechende Kästchen angekreuzt. Im den MEDIKAMENTENBLÄTTERN stehen dazu alle weiteren Informationen. Wirkung und Nebenwirkung der Medikamente werden weiter unten bewertet.

Die Beratungdes Gastes und seiner Angehörigen im Bezug auf die Schmerzproblematik wird mit dem Datum des Gesprächs dokumentiert.

Daraufhin werden Beginn, Verlaufsformen, Rhythmusund Schmerzausdruckstichwortartig im Freitext beschrieben. Kann durch bestimmte Maßnahmen eine Linderungerreicht werden, wird dies ebenfalls vermerkt. Darunter wird angegeben, was den Schmerz verursacht oder verstärktund worauf er sich auswirkt. Zutreffendes wird angekreuzt und danach dieWirkung und Nebenwirkung von Medikamentenbeschrieben. Am Schluss der Schmerzerhebung wird auf der Basis einer Schmerzskaladie Stärke der Schmerzen eingeschätzt. Bewährt haben sich Skalen, bei denen eine 10-stufige­ (Rating)-Skala mit einer sogenannten Wong-Baker-Skala (Gesichterskala) kombiniert wird. Sie können in einer Apotheke in der Regel kostenlos angefordert werden. Der Schmerz wird eingeschätzt und es wird in Abstimmung mit dem Arzt festgelegt, ab welchem Punkt der Skala Bedarfsmedikation oder alternative Maßnahmen einsetzen sollen.

Erstbeschreibungund Schmerzerhebungsind als Hilfestellung zur ersten Einschätzung gedacht. Die Verlaufsbeschreibung von Wunden erfolgt auf der Rückseite des Formulars. Der Schmerzverlauf kann unter der Vewendung der Schmerzskala auf einem TABELLENBLATT oder einem DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE dokumentiert werden. Für Freitextbeschreibungen kann, wenn nötig, ein PROTOKOLL eingesetzt werden. Die Kombination von Schmerz- und Wundbeschreibung verhindert, zum Beispiel bei einem Wundschmerz, eine doppelte Dokumentation und erleichtert das Kombinieren von Beobachtungen und Maßnahmen im Rahmen der Aktionsplanung.

Die begleitende Bilddokumentation muss folgende Aspekte erfüllen: Im REGIEBOGEN wird vorgegeben, wie oft ein Bild gemacht werden muss, beim Fotografieren werden die Persönlichkeitsrechte und die Intimsphäre gewahrt, es werden Datum und Uhrzeit eingestellt und dezent eine Maßeinheit benutzt. Die Bilder werden kommentiert, per Handzeichen abgezeichnet und in der PFLEGE•ZEIT Dokumappe in einer Sichthülle abgelegt.

Werden Schmerzen, Verletzungen, akute Wunden oder Veränderungen an einer chronischen Wunde beobachtet, wird dies im REGIEBOGEN dokumentiert. An dieser Stelle ist die Einschätzung des Arztes und gegebenenfalls eines Wundberaters beschrieben und es findet sich ein Verweis auf das WUND-/SCHMERZPROTOKOLL. Im REGIEBOGEN wird außerdem der Heilungsverlauf in festgelegten Abständen und bei Verschlechterungen ausgewertet und entsprechende Maßnahmen veranlasst.

Im MEDIKAMENTENBLATT werden die Verordnungen und die Bedarfsmedikation dokumentiert. Im STAMMBLATT stehen die Diagnosen und gegebenenfalls Krankenhausaufenthalte.

Im PFLEGESTATUS wird das Risiko chronischer Wunden eingeschätzt.

In DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE werden zum Beispiel Verbandswechsel oder die Gabe von Schmerzpflastern geplant und nachgewiesen.

Im TAGESPLAN 1 wird angegeben, dass ein WUND-/SCHMERZPROTOKOLL angelegt ist. In diesem Formular wird die tägliche Unterstützung der Wundheilung und/oder zur Schmerzvermeidung handlungsleitend geplant.