Im WUNDPROTOKOLL werden Wunden im Sinne einer Informationssammlung eingeschätzt und die Wundversorgung geplant. Dieses Formular bildet den gesamten Pflegeprozess in Bezug auf Wunden ab.
In der Kopfzeile wird der Name des Gastes sowie das Datum des Ersteintrags eingetragen. In der Grafik wird daraufhin markiert, wo sich die zu beschreibende Wunde befindet. Sind mehrere Regionen betroffen und werden diese unterschiedlich behandelt, sollten mehrere Bögen angelegt werden.
Für die Erstbeschreibung von Wunden wird zunächst die Art der Wunde angekreuzt. Handelt es sich um einen Dekubitus, wird zusätzlich dessen Grad bestimmt. Ergänzungen können im Freitext gemacht werden.
Danach wird unter Lagebeschreibung der Ort der Wunde notiert. Das Ausmaß der Wunde wird gemessen und eingetragen und gegebenenfalls der Grad der Nekrose bestimmt. In dieser Art werden im Weiteren Infektionszeichen, Exsudat, Geruch, Granulation, Epithelisierung und Wundumgebung beschrieben.
Die Wundbehandlung und deren Durchführung können in einem DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE beschrieben und nachgewiesen werden.
Die Erstbeschreibung ist als Hilfestellung zur ersten Einschätzung gedacht. Die Verlaufsbeschreibung von Wunden erfolgt in gleicher Weise auf Vorder- und Rückseite des Formulars. Für Freitextbeschreibungen kann, wenn nötig, ein PROTOKOLL eingesetzt werden.
Die begleitende Bilddokumentation muss folgende Aspekte erfüllen: Im REGIEBOGEN wird vorgegeben, wie oft ein Bild gemacht werden muss, beim Fotografieren werden die Persönlichkeitsrechte und die Intimsphäre gewahrt, es werden Datum und Uhrzeit eingestellt und dezent eine Maßeinheit benutzt. Die Bilder werden kommentiert, per Handzeichen abgezeichnet und in der PFLEGE•ZEIT Dokumappe in einer Sichthülle abgelegt.
Werden Verletzungen, akute Wunden oder Veränderungen an einer chronischen Wunde beobachtet, wird dies im REGIEBOGEN dokumentiert. An dieser Stelle ist die Einschätzung des Arztes und gegebenenfalls eines Wundberaters beschrieben und es findet sich ein Verweis auf das WUNDPROTOKOLL. Im REGIEBOGEN wird außerdem der Heilungsverlauf in festgelegten Abständen und bei Verschlechterungen ausgewertet und entsprechende Maßnahmen veranlasst.
Im PFLEGESTATUS wird das Risiko eingeschätzt.
Im TAGESPLAN 1 wird das WUNDPROTOKOLL unter Ergänzende Formulare angegeben. Im TAGESPLAN wird die tägliche Unterstützung der Wundheilung handlungsleitend geplant.
Im DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE wird bei Bedarf die Wundversorgung geplant und nachgewiesen.
Verordnungen und Bedarfsmedikation sind in MEDIKAMENTENBLÄTTERN dokumentiert.
Im STAMMBLATT stehen die Diagnosen und gegebenenfalls Krankenhausaufenthalte.