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Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Regiebogen

Über den REGIEBOGEN wird der Pflegeprozess gesteuert und die pflegefachliche Reflexion vorgenommen. Gleichzeitig hat er eine Berichtsfunktion für den Pflegeverlauf.

Der REGIEBOGEN erlaubt einen schnellen Überblick über die Situation eines Kunden. Die Verweise auf ergänzende Formulare sind hier zu finden. Da für die Pflege vor Ort andere Informationen wichtig sind als für die PDL, werden zwei REGIEBÖGEN geführt:

Der REGIEBOGEN KUNDE steuert den direkten Pflegeprozess. Die Pflegekräfte müssen über alle pflegerelevanten Informationen verfügen können. Auf diese Informationen haben in der Regel auch der Kunde, seine Angehörigen oder Betreuer sowie Ärzte und Therapeuten Zugriff.

Im REGIEBOGEN PDL werden alle kundenbezogenen Informationen dokumentiert, die für die Pflegedienstleitung wichtig sind. Dies umfasst je nach Arbeitsorganisation des Dienstes zum Beispiel organisatorische Aspekte, die Beantragung neuer Hilfsmittel oder Leistungen, Telefonnotizen und das Datum der Pflegevisite. Für den Bereich Absprachen, Arbeitsorganisation und Abrechnung stellt PFLEGE•ZEIT keine Formulare bereit. Die Pflegedienste haben meist ihr eigenes System entwickelt (zum Beispiel Leistungsnachweise, telefonische Übergabe oder ein Übergabebuch).

Wenn ein akutes Ereignis eine Aktionsplanung erforderlich macht, wird der Informationsfluss mit den beiden REGIEBÖGEN sichergestellt. Wenn nötig, wird zusätzlich ein PROTOKOLL hinzugezogen. Im Konzept ist festgelegt, wie oft der REGIEBOGEN KUNDE der PDL zur Kontrolle vorgelegt werden soll, wer Hausbesuche und Pflegevisiten macht, wer Absprachen mit dem Arzt oder Angehörigen führt und wer für welche Schritte im Pflegeprozess Verantwortung trägt.

Ausfüllanleitung

In der Kopfzeile wird links wird der Name des Kunden und rechts „Kunde“ oder „PDL“ eingetragen.

Bei der Aufnahme werden auf dem ersten REGIEBOGEN alle notwendigen Schritte stichwortartig beschrieben. Im weiteren Verlauf wird folgendes dokumentiert:

  • Krankenbeobachtungen, die pflegefachliche Konsequenzen haben (Reaktionen auf die Beobachtung müssen immer schriftlich nachvollziehbar sein)
  • Kommunikation mit dem Arzt oder anderen Therapeuten
  • wichtige Termine, Informationen und Anweisungen an die Pflegekräfte (zum Beispiel wenn Angehörige oder Ärzte informiert werden müssen)
  • Bestellung der Hilfsmittel (wann gefaxt/geliefert)
  • Anträge für die Höherstufung, Krankenhausaufenthalte (auch erfolgte Meldung an Verwaltung)
  • Veränderungen und Strategien bei Risikopotenzialen und Gefährdungen
  • Anweisungen und Hinweise zu DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE, PROTOKOLLEN und anderen ergänzenden Formularen. Im REGIEBOGEN wird dokumentiert, warum eine Durchführungskontrolleangesetzt wird und wie das Ergebnis zu bewerten ist.
  • Ergebnisse von Pflegevisiten und Fallbesprechungen

PFLEGE•ZEIT gibt nicht vor, was auf dem REGIEBOGEN PDL und was auf dem REGIEBOGEN KUNDE zu stehen hat, da dies wesentlich von der Arbeitsorganisation und dem Konzept des Dienstes abhängig ist. im Folgenden finden Sie jedoch einen Vorschlag für den Fall einer Aktionsplanung.

Funktion der REGIEBÖGEN bei einer Aktionsplanung

REGIEBOGEN KUNDE REGIEBOGEN PDL PROTOKOLL

Enthaltene Informationen
Direkte Informationen zur Pflege des Kunden Alle für die PDL wichtigen Informationen im Überblick Sammlung von gezielten Beobachtungen zu einem Thema

Aufgaben im Pflegeprozess
Ein Problem wird erkannt und der Lösungsweg geplant und dokumentiert Kontrolle im Rahmen der Auswertung Alle wichtigen Informationen auf dem Weg zu Lösungen werden auf einer Seite zusammengetragen

Beispiel einer Aktionsplanung
Der Kunde ist bei jedem Einsatz stark eingenässt, Bedarf an anderen Inkontinenzmaterialien bzw. einem weiteren Einsatz pro Tag Ergebnisse der Rücksprache mit Kunde/Angehörigen bezüglich Vertragserweiterung und/oder Bestellung anderer Inkontinenzmaterialien Inkontinenzbeobachtung, systematische Verlaufsbeobachtung über zwei Wochen

Verbindungen mit anderen Formularen

Der REGIEBOGEN ist das zentrale Steuerungselement im System PFLEGE •ZEIT und bezieht sich auf alle anderen Formulare.

ambulant/fachwissen/regiebogen.txt · Zuletzt geändert: 07.04.2013/ 00:00 (Externe Bearbeitung)