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Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Die Dokumentation der Medikamentengabe
Die Medikamentengabe wird grundsätzlich zunächst über die Arbeitsorganisation einer Einrichtung geregelt. Dazu gehört, wer für das Stellen der Medikamente zuständig ist, wer die Medikamente kontrolliert und wer sie wann gibt. Dies kann über einen Ablaufstandard oder über Delegationsregelungen gesteuert werden.
Im System PFLEGE·ZEIT werden nur Abweichungen von der Norm extra dokumentiert - nicht aber tägliche Routinen. Diese werden im TAGESPLAN handlungsleitend geplant. Diese Pflege nach Plan kann dann mit einem Handzeichen abgezeichnet werden.
Dies gilt nicht für die Medikamentengabe: Aufgrund geltender Rechtsauffassung (vgl. MDK QPR, juristische Stellungnahmen zur Umsetzung der entbürokratisierten Pflegedokumentation, Rahmenverträge ambulant und stationär), ist die Erbringung von Maßnahmen der Behandlungspflege vom tatsächlich Durchführenden in der jeweiligen Pflegedokumentation unter Bezug auf den jeweiligen Verordnungsplan nachzuweisen.
Die Regelmedikation wird in den MEDIKAMENTENBLÄTTERN eingetragen. Im TAGESPLAN ist der Hilfebedarf zur Medikamentengabe festgelegt. Die Durchführung der Medikamentengabe muss als Einzelnachweis geleistet werden. Dies kann als Vermerk auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT („Medigabe:Hdz“) oder auf einem DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE erfolgen. Dies betrifft auch Insulingaben nach Schema und Infusionen.
Die Gabe von Bedarfsmedikationen werden im Regiebogen dokumentiert (ebenfalls die Wirdkung derselben).
Die Tabelle zeigt, wie die Anforderungen der QPR 2009 stationär in Bezug auf die Medikamentengabe in PFLEGE·ZEIT abgebildet sind.
In keiner der genannten QPR-Kriterien sowie deren Erläuterungen wird explizit die Durchführung der Medikamentengabe mit Handzeichen durch die durchführende Pflegekraft gefordert.
QPR | \\ Zitat des Kriteriums der QPR | \\ Übertragung auf PFLEGE·ZEIT | | M/T2/B |**Entsprechen die behandlungspflegerischen Maßnahmen den ärztlichen Anordnungen?** \\ \\ Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn das Pflegeheim die ärztlichen Anordnungen beachtet und deren Durchführung fachgerecht und eindeutig dokumentiert. Eindeutig dokumentiert ist eine behandlungspflegerische Maßnahme, wenn definiert ist, **//welche Maßnahme wann, wie, wie oft und womit//** durchgeführt werden soll.“| \\ **//Welche Maßnahme:// ** \\ \\ Medikamentengabe auf [[:stationaer:fachwissen:medikamentenblaetter|MEDIKAMENTENBLÄTTERN]] sowie der Hilfebedarf im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] \\ \\ //**Wann / Wie / Wie oft / Womit:** // \\ MEDIKAMENTENBLÄTTER| | \\ \\ M/T3/B |**Entspricht die Medikamentenversorgung den ärztlichen Anordnungen?** \\ \\ Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn das Pflegeheim die ärztlich verordneten Medikamente und deren Einnahme fachgerecht und vollständig dokumentiert hat. Eine fachgerechte Dokumentation enthält folgende **//Angaben//** : a) Applikationsart, b) vollständigen Medikamentennamen, c) Dosierung und Häufigkeit, d) die tageszeitliche Zuordnung der Medikamentengabe, e) Angaben zur Bedarfsmedikation. \\ \\ Sofern eine **//Bedarfsmedikation//** angeordnet ist, muss in der Pflegedokumentation festgehalten sein, bei welchen Symptomen, welches Medikament in welcher Einzel- und bis zu welcher Tageshöchstdosierung zu verabreichen ist.|Die notwendigen **//Angaben//** , Applikationsart etc. (Unterkriterien a – e) sind in [[:stationaer:fachwissen:medikamentenblaetter|MEDIKAMENTENBLÄTTERN]] dokumentiert. \\ \\ Die gereichten **//Bedarfsmedikationen//** sind im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] analog der QPR-Vorgabe zu notieren. Alternativ kann bei häufigerer Gabe und zur Verlaufsbeobachtung ein [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] oder ein [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] hierfür angelegt werden.| | M/T4/B | \\ **Ist der Umgang mit Medikamenten sachgerecht?** \\ \\ Unterkriterien a) – h)|Die Unterkriterien beziehen sich auf den sachgerechten Umgang mit den vorhandenen Medikamenten und die Frage, ob gestellte Medikamente mit der Pflegedokumentation übereinstimmen - bei PFLEGE·ZEIT demzufolge mit den Angaben in [[:stationaer:fachwissen:medikamentenblaetter|MEDIKAMENTENBLÄTTERN]].| |
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