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stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht [25.03.2013/ 17:07]
Anke Kröhnert-nachtigall |
stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht [04.11.2021/ 11:44] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall |
| ====== Der Pflegeverlaufsbericht ====== | ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegeverlaufsbericht ====== |
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| | **Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird bei Bedarf die //**Pflege nach Plan**// und [[:stationaer:grundwissen:abweichungen|Abweichungen]] davon dokumentiert. (In der Regel wird dazu die [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] verwendet.) Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT können aber auch Lagerung, Fixierung, Inkontinenzversorgung und WC-Gänge, sowie die Medikamentengabe einzeln nachgewiesen werden. Bei allen Bewohner*innen, bei denen dies nötig ist, empfiehlt sich also, die //**Pflege nach Plan**// auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT und nicht auf der MONATSÜBERSICHT zu dokumentieren. Die //**Pflege nach Plan**// wird in keinem Fall auf beiden Formularen dokumentiert.** |
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| Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT erfasst die täglichen Pflegeleistungen und Informationen aus dem Tagesverlauf eines Gastes. Er stellt den Leistungsnachweis für alle geplanten Routinetätigkeiten dar. Außerdem beinhaltet er den Nachweis für Bewegungsplanung und Lagerung, für Inkontinenzversorgung, WC-Gänge und Fixierung. Hier werden auch Abweichungen vom alltäglichen Ablauf festgehalten. | Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT umfasst 14 Tage, auf jeder Seite gibt es sieben Abschnitte für je einen Tag. |
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| Jede Seite des PFLEGEVERLAUFSBERICHTS umfasst sieben Tage, ein Bogen wird also 14 Tage lang verwendet. | |
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| ===== Ausfüllanleitung ===== | ===== Ausfüllanleitung ===== |
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| | In der **Kopfzeile** wird der Name und die Kalenderwoche (**//KW//** ) für beide Seiten des Formulars eingetragen. Unterhalb der Kopfzeile, in der Legende sind Kürzel und Symbole vorgegeben, die beim Ausfüllen des Formulars verwendet werden sollen. |
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| In der //Kopfzeile// wird der Name des Gastes und die Kalenderwoche (//KW//) für beide Seiten des Formulars eingetragen. Unterhalb der Kopfzeile, in der Legende sind zahlreiche Kürzel und Symbole vorgegeben, die beim Ausfüllen des Formulars verwendet werden sollen. | Links in jedem Tagesabschnitt werden Bewegung und Lagerung dokumentiert. In den ersten drei Zeilen wird mit Handzeichen abgezeichnet, wann die*der Bewohner*in //**Rechts**// , //**Links**// oder auf dem //**Rücken**// gelagert wurde. Ist eine Fixierung geplant, wird der Beginn der Fixierung hier mit **[**, das Beenden der Fixierung mit **]** dokumentiert. |
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| Bewegung und Lagerung werden unter der Zeitleiste (Uhrzeit) vermerkt. Hier wird mit Handzeichen abgezeichnet, ob der Bewohner //**Rechts**//, //**Links**//oder auf dem //**Rücken**//gelagert wurde. Außerdem können über Sonderzeichen (siehe Legende) Mikrobewegung und Gradzahl der Lagerung eingetragen werden. Besteht eine Fixierung, wird an dieser Stelle der Beginn der Fixierung mit [, das Beenden der Fixierung mit ] gekennzeichnet. | |
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| Auch //**Mobilisation**//und //**Transfer**//können in der Tabelle dargestellt werden: Als Mobilisation werden aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung oder Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten verstanden. Als Transfers gelten Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl.//**WC-Gänge**//werden mit Handzeichen dokumentiert. Die //**Inkontinenz-Versorgung**//kann mit Kürzeln dargestellt werden, die in der Legende vorgegeben sind. | |
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| Ein //**WC-Gang**//wird jeweils mit Handzeichen nachgewiesen. Die //**Inko-Versorgung **//wird über die entsprechenden Kürzel dargestellt. //**Position**//und //**Lagerung**//werden mit Handzeichen dokumentiert, Mikrolagerungen werden mit dem in der Legende dargestellten Sonderzeichen dokumentiert. Vom Gast wahrgenommene //**Angebote**//werden mit der jeweils zugeordneten Ziffer nachgewiesen. Das //**Verhalten**//wird mit den Kürzeln aus der Legende beschrieben und das beobachtete Befinden mit entsprechenden „Smilies“ dargestellt. | |
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| Der Fingertest wird wie in der Legende vorgegeben dokumentiert („+ = Fingertest pos.“ (= Risiko)„ – = Fingertest neg.“) | |
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| Frühdienst (**//F//**), Spätdienst (//**S**//) und Nachtdienst (//**N**//) zeichnen mit Handzeichen ab, ob //**Vom Plan ** ////**abgewichen**//oder **//Nach Plan gepflegt //**wurde. Wurde vom Plan abgewichen, kann in den //**Klammern**//eingetragen werden, ob der nachfolgende Dienst noch etwas erledigen muss (X), die geplante Maßnahme nicht durchgeführt wurde () oder vom Tagesplan abgewichen wurde (T). | |
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| | In der Zeile darunter werden //**WC-Gänge**// mit Handzeichen dokumentiert. Die //**Inkontinenz-Versorgung**// wird mit Kürzeln (//**IW**// , //**IT**// ) nachgewiesen, die in der Legende erklärt sind. |
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| Im **//Bericht//**unterhalb der Tabelle kann ausgeführt werden, warum vom Plan abgewichen wurde. Außerdem ist hier Platz für allgemeine Informationen zum Tagesgeschehen und zum Befinden. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag im REGIEBOGEN nötig macht, genügt der Hinweis: „Siehe Regiebogen“ | Frühdienst (**//F//** ), Spätdienst (//**S**// ) und Nachtdienst (//**N**// ) zeichnen am Ende der Schicht mit Handzeichen ab, ob //**Vom Plan abgewichen**// oder **//Nach Plan gepflegt //** wurde. Außerdem wird hier die Medikamntengabe für den Bewohner per Handzeichen nachgewiesen. |
| ==== Zur Erfassung von Teildiensten ==== | |
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| | Unter **//Bericht//** wird ausgeführt, warum vom Plan abgewichen wurde. Außerdem ist hier Platz für allgemeine Informationen zum Tagesgeschehen und zum Befinden. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] nötig macht, genügt der Hinweis: „Siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden. |
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| Teildienste, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können //**Nach Tagesplan begleitet**//nicht abzeichnen. Sie dokumentieren ihre Anwesenheit neben //**Bericht**//mit Handzeichen und weisen so nach, dass sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss //**Nach Tagesplan begleitet **//oder //**Vom Tagesplan ** ////**abgewichen**//ab. | ===== Erfassung von Teildiensten ===== |
| ===== Verbindung zu anderen Formularen ===== | |
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| | Teildienste, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können //**Nach Plan gepflegt**// nicht abzeichnen. Sie dokumentieren ihre Anwesenheit neben //**Bericht**// mit dem Kürzel, das die entsprechnede Schicht bezeichnet (z.B. TF = Teilfrühdienst oder entsprechend definierte Kürzel, die konzeptionell hinterlegt sind) und mit ihrem Handzeichen und weisen so nach, dass sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss //**Nach Plan gepflegt**// oder //**Vom Plan abgewichen**// ab. |
| | ===== Verbindungen zu anderen Formularen ===== |
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| Wird in einem bestimmten Bereich (zum Beispiel Ernährung) mehrmals hintereinander vom Plan abgewichen, kann dieses Problem je nach Relevanz in einem PROTOKOLL beobachtet oder durch einen DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE gelöst werden. Diese Entscheidung wird im REGIEBOGEN begründet und dort regelmäßig evaluiert. | Im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] wird begründet, warum der PFLEGEVERLAUFSBERICHT und nicht die [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] verwendet wird. |
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| | Wird in einem bestimmten Bereich (zum Beispiel Ernährung) mehrmals hintereinander vom Plan abgewichen, kann dieses Problem je nach Relevanz in einem [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] oder einem [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] dokumentiert werden. Diese Entscheidung wird im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] begründet und dort regelmäßig evaluiert. |
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| Unregelmäßigkeiten, die eine Pflegeleistung nach sich ziehen, werden in der [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] dokumentiert (//**Mehr Hilfe und Begl. notwendig als geplant**//) Außerdem werden dort Leistungen und pflegerelevante Informationen festgehalten, die über einen größeren Zeitraum als eine Woche von den Pflegekräften im Blick behalten werden müssen. | Abweichungen, die eine Pflegeleistung nach sich ziehen, werden in der [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] dokumentiert (//**Mehr Hilfe und Begl. notwendig als geplant**// ). Außerdem werden dort Leistungen und pflegerelevante Informationen festgehalten, die über einen größeren Zeitraum als eine Woche von den Pflegekräften im Blick behalten werden müssen. |
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| | Unregelmäßigkeiten, die im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden müssen, werden in den [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] aufgenommen. |
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| Unregelmäßigkeiten, die im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden müssen, werden in den REGIEBOGEN aufgenommen. | |
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