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Grundwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegeverlaufsbericht

Im PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird bei Bedarf die durchgeführte Pflege dokumentiert. In der Regel wird dazu die MONATSÜBERSICHT eingesetzt. Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird nur verwendet, wenn zum Beispiel Lagerung und Inkoversorgung einzeln nachgewiesen werden müssen.

Das Blatt reicht für 14 Tage. Auf jeder Seite gibt es 7 Abschnitte für je einen Tag. Zum Ausfüllen sind in der Legende Kürzel vorgegeben.

Ausfüllanleitung

In jedem Tagesabschnitt wird in der Tabelle links Bewegung und Lagerung mit Handzeichen abgezeichnet. So wird deutlich, zu welcher Uhrzeit die*der Bewohner*in Rechts, Links oder auf dem Rücken gelagert wurde. Außerdem kann über ein Sonderzeichen Mikrobewegung (→) dokumentiert werden werden. Ist eine Fixierung geplant, wird der Beginn der Fixierung hier mit [, das Beenden der Fixierung mit ] dokumentiert.

In der Zeile darunter können Mobilisationen (M) und Transfers (T) eingetragen werden. Als Mobilisation verstehen wir aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung, Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten. Transfers sind Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl.

In der Zeile darunter werden WC-Gänge mit Handzeichen dokumentiert. Die Inkontinenz-Versorgung wird mit Kürzeln (U, S, IWS, IT, Stb) nachgewiesen, die in der Legende erklärt sind.

Frühdienst (F), Spätdienst (S) und Nachtdienst (N) zeichnen mit Handzeichen ab, ob Vom Plan abgewichen oder Nach Plan gepflegt wurde. Wurde vom Plan abgewichen, kann in den Klammern eingetragen werden, ob der nachfolgende Dienst noch etwas erledigen muss (X), die geplante Maßnahme nicht durchgeführt wurde (Ø) oder vom TAGESPLAN abgewichen wurde (TP).

Unter Bericht wird dokumentiert, warum vom Plan abgewichen wurde. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag in den REGIEBOGEN erfordert, dann genügt der Hinweis „siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden.

Unter Bericht werden außerdem allgemeine Informationen zur Befindlichkeit, zum Tagesgeschehen und zum sozialen Umfeld eintragen. Reicht der Platz dafür nicht aus, kann in den zwei Zeilen unter dem Tages­abschnitt weitergeschrieben werden. Es muss nicht zwingend in jeder Schicht, aber regelmäßig (zum Beispiel einmal täglich) ein Eintrag erfolgen.

Erfassung von Teildiensten

Teildienst, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können Nach Plan gepflegt nicht abzeichnen. Sie dokumentieren stattdessen unter Bericht mit einem Handzeichen, ob sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss Nach Plan gepflegt oder Vom Plan abgewichen ab.

stationaer/grundwissen/pflegeverlaufsbericht.txt · Zuletzt geändert: 13.04.2015/ 14:13 von Astrid Lärm