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Abkürzungen s. Legende
Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer Abkürzungen s.Lege |
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Aufnahmegespräch Pflege:Klärung des Leistungsumfanges, Kostenvoranschlag SGB XI, VO SGB V, Privatleistungen | Stammblatt Pflegestatus | Beim ersten Besuch | PDL |
Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen | SGB V: Regiebogen, digitales Bild; SGB XI: Regiebogen, Pflegestatus, ggf. Protokoll, Bewegungsanamnese, Braden Skala, digitales Bild | Sofort bei Aufnahme | PK |
Nur SGB XI: Erste Beschreibung des Einsatzes im Tagesplan, Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. Klienten/Angehörigen beraten | Regiebogen, Tagesplan, Pflegestatus ggf Durchführungsnachweis | sofort | PK |
nur SGB XI: Weitergehende Informationssammlung auf Basis der Befragungen des Klienten und der Angehörigen und der Beobachtungen. Je nach Leistungsumfang: Messung von Vitalwerten | Regiebogen, Tagesplan, Pflegestatus Monatsübersicht Tabellenblatt | Am Aufnahmetag, dann fortlaufend | Alle MA |
Nur SGB XI: Körpergröße nachmessen, | Monatsübersicht , | BPK | |
Nur SGB XI: Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, Pflegestatus und Tagesplan fertig stellen auf Basis deS Pflegestatus und der abgeeschlossenen Verträge, ggf. Durchführungsnachweis anlegen bzw. überprüfen und anpassen | Pflegestatus Tagesplan Ggf. Durchführungsnachweis | fortlaufend | BPK |
Nur SGB Xi: Biografische Daten erfassen | Stammblatt | Bis Ende 1. Monat und dann fortlaufend | BPK |
Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer |
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Durchführung der Behandlungspflege, Betreuung und Pflege protokollieren | Monatsübersicht Ggf. Durchführungsnachweis und Protokoll | am Ende des Einsatzes | PK PA |
Nur SGB XI: Abweichungen vom Tagesplan beschreiben, Mehrbedarf an Pflege dokumentieren | Regiebogen, Monatsübersicht | am Ende des Einsatzes | PK PA |
Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege mit dem Arzt absprechen | Regiebogen ggf. Durchführungs-nachweis | Umgehend nach ihrem Auftreten | PK |
Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. | ggf. Tabellenblatt, Protokoll | Bei Verordnung durch den Arzt | PK PA |
Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Kommunikation mit dem Arzt, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus Durchführungsnachweisen/ Protokollen | Regiebogen | Bei Bedarf | PK PA PDL Kooperationspartner |
Nur SGB XI: Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung (Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!) | Pflegestatus, Tagesplan | alle 3 bis 6 Monate und bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen | BPK |
Nur SGB XI: Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen | Prophylaxenmatrix | PDL, BPK | |
Nur SGB XI: Ergebnisse in Kurzform beschreiben | Regiebogen | PDL, BPK | |
Wirksamkeit/Gültigkeit spezieller Maßnahmen | Durchführungsnachweis | Nach Zielsetzung | PK |
PDL: Pflegedienstleitung
WBL: Wohnbereichsleitung
BPK: Bezugspflegefachkraft
PK: Pflegefachkraft
PA: PflegeassistenInnen