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Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Die Dokumentation der Medikamentengabe
Die Medikamentengabe wird grundsätzlich zunächst über die Arbeitsorganisation eines Pflegedienstes geregelt. Dazu gehört, wer für das Stellen der Medikamente zuständig ist, wer die Medikamente kontrolliert und wer sie wann gibt. Dies kann über einen Ablaufstandart oder über Delegationsregelungen gesteuert werden. Unabhängig von Pflegezeit ist die Medikamentengabe eine Leistung nach SGB V. Es müssen hierfür die Verordnungen häuslicher Krankenpflege vorliegen und die entsprechenden Leistungsnachweise für die Kostenträger geführt werden. Im System PFLEGE•ZEIT werden die nur die Abweichungen von der Norm dokumentiert – nicht aber die täglichen Routinen. Diese werden im TAGESPLAN handlungsleitend geplant. Die Pflege nach Plan kann dann mit einem Handzeichen abgezeichnet werden.
Dies gilt so nicht für die Medikamentengabe: Die Regelmedikation wird in den MEDIKAMENTENBLÄTTERN eingetragen. Im TAGESPLAN PFLEGE ist der Hilfebedarf zur Medikamentengabe festgelegt. Die grundsätzliche Durchführung des TAGESPLANs PFLEGE wird am Ende eines Einsatzes in der MONATSÜBERSICHT dokumentiert. Die Zuständigkeiten sind in den organisationseigenen Ablaufstandards geregelt. Die Medikamentengabe muss separat dokumentiert werden. Hierfür reicht der Leistungsnachweis für die Krankenkasse.
Die Tabelle zeigt, wie die Anforderungen der QPR 2021 ambulant in Bezug auf die Medikamentengabe in PFLEGEZEIT abgebildet sind.
| QPR | Zitat des Kriteriums der QPR | Übertragung auf PFLEGE·ZEIT |
|---|---|---|
| 9.16 | Entspricht die Medikamentengabe der ärztlichen Verordnung? Ausfüllanleitung zu 9.16: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn der Pflegedienst die Medikamentengabe entsprechend der ärztlichen Verordnung durchgeführt und in der Pflegedokumentation dokumentiert hat. Die ärztliche Verordnung ist Bestandteil der Pflegedokumentation. Die Durchschrift der ärztlichen Verordnung muss beim Pflegedienst hinterlegt sein. Wenn die Applikationsform in der Pflegedokumentation nicht angegeben ist, dann ist regelhaft davon auszugehen, dass die Applikation oral erfolgt. Es ist zu überprüfen, ob für alle verordneten Medikamente eine ärztliche Verordnung vorliegt. Es ist zu überprüfen, ob die verordneten Medikamente in der Häuslichkeit oder im Pflegedienst vorhanden sind. Ist dies nicht der Fall, muss aus der Pflegedokumentation hervorgehen, dass ein Hinweis für die Wiederbeschaffung gegeben wurde. Bei der Verwendung eines Generikums muss der Pflegedienst überprüfen, ob das verwendete Prä- parat dem der ärztlichen Verordnung entspricht (z. B. durch Austauschliste, Dokumentation des Wirkstoffnamens, Kennzeichnung der Generikumspackung mit dem Namen des Originalpräparates). Der Nachweis des Kriteriums erfolgt über die Medikamente und die Pflegedokumentation. | Die Angaben zu den verordneten Medikamenten (Name oder Wirkstoff, Applikationsart, Dosierung, etc.) werden auf den MEDIKAMENTENBLÄTTERN festgehalten. Der Hilfebedarf ist auf dem TAGESPLAN PFLEGE vermerkt. Wenn die Medikamente in den Räumlichkeiten des Pflegedienstes gestellt werden, so wird dies auch im TAGESPLAN PFLEGE vermerkt. Die Gabe der Regelmedikation wird mit dem Handzeichen im Leistungsnachweis dokumentiert. Im Falle der Bedarfsmedikation wird der Grund, die Gabe und die Wirkung gegebenenfalls beim nächsten Einsatz im REGIEBOGEN beschrieben. |
Quelle: Qualitätsprüfungs-Richtlinien, MDK–Anleitung, Tranzparenzvereinbarung; Grundlagen der MDK-Qualitätsprüfungen in der ambulanten Pflege, Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. Essen, 2021
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