In der ANAMNESE werden alle pflegerelevanten Informationen über einen Bewohner gesammelt.
Die ANAMNESE wird, sofern nicht mit dem PFLEGESTATUS SIS gearbeitet wird, zu Beginn der Betreuung einmal erhoben und beschreibt wertfrei alle beobachtbaren Phänomene. Auf der Basis der ersten Gespräche wird eine vorläufige Anamnese im REGIEBOGEN und im STAMMBLATT erstellt. Die Datensammlung ist spätestens nach sechs Wochen abgeschlossen. Nur bei gravierenden Veränderungen, zum Beispiel infolge eines Apoplex o.a., wird empfohlen, die ANAMNESE noch einmal auszufüllen.
Die ANAMNESE ist in die vier Lebensbereiche eingeteilt: Essen · Trinken, Soziale Teilhabe , Pflegen · Ausscheiden und Bewegung.
Sie wird im Ankreuzverfahren erstellt und handschriftlich ergänzt.
Die Idee der ANAMNESE entspricht der eines Lückentextes: Es werden Ressourcen vorgegeben, die pflegerelevant sind. Diese Aussagen müssen dann mit Blick auf den Bewohner bewertet werden. Dabei ist es wichtig, alle Aussagen zu bewerten: Fragezeichen oder leere Kästchen darf es in einer ANAMNESE nicht geben. Das Ankreuzverfahren ist in der Legende beschrieben.
Die Vorgaben auf dem Formular richten sich nach dem Prinzip der integrierten Ressource und sind positiv formuliert (Er/Sie kann… ). Durch das Ankreuzen entsteht ein optisches Muster. Wenn man sich an dieses Muster etwas gewöhnt hat, erkennt man auf einen Blick, wo besonders viele Ressourcen und Defizite liegen, wo ein möglicher Handlungsbedarf liegt und welche Informationen weiter verfolgt werden müssen.
Zu allen vier Lebensbereichen werden handschriftlich Ergänzungen gemacht. Nur durch diese Ergänzungen wird die ANAMNESE individuell und vollständig.
Das Formular wird immer vom Standpunkt des Beobachters ausgefüllt: Die Ausführungen sollten kurz und knapp, in neutraler Sprache verfasst sein. Wertungen und „Unwörter“ („normal“, „ausreichend“, „teilweise“, „ohne Befund“, „in Ordnung“, „nichts Besonderes“, „nichts Auffälliges“) dürfen nicht oder nur mit einer Erklärung oder Ausführung verwendet werden.
Ergänzungen sind in jedem Fall nötig, wenn Aussagen mit trifft eingeschränkt zu [ \ ] angekreuzt wurde. Es empfiehlt sich hier mit Fußnoten zu arbeiten um die Zuordnung der Ergänzungen zu erleichtern.
Auf dem Formular sind in jedem Lebensbereich Stichworte vorgegeben, zu denen Ergänzungen gemacht werden sollen: Hier sollen zunächst Besonderheiten, Gewohnheiten, Rituale, Wertigkeiten, Werte, Abneigungen, Unverträglichkeiten und Allergien beschrieben werden
Auch in der Vergangenheit aufgetretene Risiken werden in ihrer Pflegerelevanz eingeschätzt. Es wird vermerkt, wie der Bewohner bisher mit den Risiken umgegangen ist und welche Werte individuell dahinter stecken (zum Beispiel Risikobereitschaft oder Sicherheitsdenken).
Die ANAMNESE wird nach Erstellung kontinuierlich und mindestens vierteljährlich im LANGZEITVERLAUF zusammenfassend fortgeschrieben. Erkannte Risiken und daraus folgender Handlungsbedarf werden sofort im REGIEBOGEN vermerkt. Aus den Informationen der ANAMNESE ergibt sich die weitere Beurteilung und Planung im PFLEGESTATUS.