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Fachwissen PFLEGE•ZEIT Pflegestatus

Der PFLEGESTATUS ist Teil der Infor­mationsammlung und fragt nach Ressourcen und Defiziten des Bewohners. Probleme und Kompensationsmöglichkeiten werden gegenüber gestellt und pflegefachlich reflektiert. Auf dieser Grundlage wird das Risiko bewertet und ein Leitziel definiert, das bei der Pflege im Vordergrund stehen soll. Der PFLEGESTATUS bildet die Grundlage der täglichen Pflege im TAGESPLAN und in DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE.

Ausfüllanleitung

Der PFLEGESTATUS wird mit dem PFLEGE•ZEIT Planungsstift ausgefüllt. Dieser Stift vom Typ Tintenroller erzeugt einen besonders gut kopierbaren Schriftkontrast und ist mit einer Tinte befüllt, die unter Hitzeeinwirkung unsichtbar wird. Das gummierte Ende des Stifts wird benutzt, um diese Reibungshitze zu erzeugen. Anders als ein Radiergummi, schädigt der PFLEGE•ZEIT Planungsstift das Papier nicht, so dass die verwendeten Formulare sehr viel öfter überarbeitet werden können. Dieser Stift darf nur für PFLEGESTATUS und TAGESPLAN verwendet werden, da er, wie ein Bleistift, nicht dokumentenecht ist. Erst eine Kopie des Formulars mit dokumentenechter Unterschrift gewährt Rechtssicherheit!

Der PFLEGESTATUS wird in drei Schritten bearbeitet:

  1. Informationssammlung im Ankreuzverfahren
  2. Risikoerfassung und -bewertung
  3. Ableitung des Leitziels und Zielergänzung

1. Informationssammlung und Standardplanung im Ankreuzverfahren

Auf der ersten Seite werden pflegerelevante Merkmale und beobachtete Phänomene aus den vier Lebensbereichen abgefragt. Die vier Lebensbereiche sind:

  • Essen • Trinken
  • Bewegung
  • Pflegen • Ausscheiden
  • Psychosoziale Integration

Die vorgegebenen Aussagen werden im Ankreuzverfahren bearbeitet und wenn nötig ergänzt.

  • trifft zu [X]
  • trifft eingeschränkt zu [ \ ]
  • trifft nicht zu [ / ]
  • es ist keine Aussage möglich [O]

Auf dieser Seite des Formulars werden Probleme und Schwierigkeiten abgefragt. Sobald Pflegekräfte in dem neuen System ein wenig geübt sind, können sie sich über das Muster der Ankreuzzeichen schnell orientieren. Sie sehen auf einen Blick, wo besonders viele Ressourcen und Defizite liegen und welche Informationen weiter verfolgt werden müssen.

Die Informationen aus dem Ankreuzverfahren werden bei Bedarf handschriftlich ergänzt. Zum Beispiel wenn:

  • Aussagen sich nicht selbst erklären
  • wichtige Aspekte in den Ankreuz­möglichkeiten nicht erfasst sind
  • Aussagen mit trifft eingeschränkt zu [ \ ] angekreuzt werden.

Wir empfehlen, Ergänzungen mit Fußnoten zu versehen, damit das Formular übersichtlich bleibt.

Wenn ein Problem durch die tägliche Pflege (TAGESPLAN) nicht ausreichend gelöst werden kann, wird ein DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE angelegt.

2. Risikobewertung

Auf der Rückseite des Formulars werden Risiken erfasst, reflektiert und entsprechende Prophylaxen geplant.

In der Tabelle sind alle pflegerelevanten Gefahrenpotenziale vorgegeben. Diese müssen für jeden Bewohner bewertet werden um ein umfassendes Risikomanagement sicher zu stellen. Für jedes Gefahrenpotenzial ist in der Tabelle eine Zeile vorgesehen. Wenn individuell ein Risiko besteht, das nicht in der Liste erfasst ist, kann es in der untersten Zeile handschriftlich hinzugefügt werden.

Die Gefahrenpotenziale werden nacheinander in der gleichen Systematik bearbeitet. Dazu bearbeitet man die komplette Zeile und orientiert sich dabei an den Fragen, die auf dem Formular vorgegeben sind.

Frage 1: Ist das Gefahrenpotenzial vorhanden?

Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel Aspiration, für einen Bewohner zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Nur in diesem Fall wird die Zeile weiter bearbeitet. Das Risiko kann hier nicht mit trifft eingeschränkt zu [ \ ] angekreuzt werden: Ein Risiko ist entweder vorhanden oder nicht. Wenn kein Risiko besteht, braucht der Rest der Zeile nicht bearbeitet werden.

Frage 2: Ist das Problem seit der letzten Überarbeitung aufgetreten?

Das Kästchen wird entsprechend mit trifft zu [X] oder trifft nicht zu [ / ] angekreuzt.

Frage 3: Wo im Tagesplan ist die Prophylaxe geplant?

An dieser Stelle sind bereits Bereiche der täglichen Pflege vorgegeben, in denen die Prophylaxe für das entsprechende Risiko stattfinden könnte. Zutreffendes wird angekreuzt. Daraufhin wird auf der Basis pflegefachlicher Reflexion bewertet:

Frage 4: Ist das Risiko durch die Prophylaxe ausgeglichen?

Das Kästchen wird entsprechend mit trifft zu [x]oder trifft nicht zu [ / ] angekreuzt.

Frage 5: Warum ist das Risiko durch die Prophylaxe ausgeglichen / nicht ausgeglichen? Wie ist der aktuelle Zustand?

Diese Fragen werden stichpunktartig beantwortet.

Bei den Gefahrenpotenzialen Mangelernährung, Übergewicht und Dekubitus sind an dieser Stelle Kästchen für BMI- und Bradenwerte vorgegeben. Ob es notwendig ist, für einen Bewohner mit Dekubitus-Risiko eine BRADENSKALA anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn das Formular ausgefüllt worden ist, sollte der Wert aber an dieser Stelle eingetragen werden.

Frage 6. Wann ist die Beratung im Regiebogen dokumentiert?

Besteht für einen Bewohner ein Gefahrenpotenzial, muss dazu ein Beratungsgespräch geführt werden. Das Datum des Gespräches wird hier festgehalten. Im REGIEBOGEN wird vermerkt, dass ein Beratungsgespräch stattgefunden hat. Der Inhalt der Beratungsgespräches wird in einem dafür bestimmten PROTOKOLL dokumentiert.

3. Festlegung und Begründung des Leitziels

Im dritten Schritt wird unter Berücksichtigung der gesamten Dokumentation und der Wünsche des Bewohners ein Lebensbereich ausgewählt, der besonders zu fördern ist. Das Leitziel der Pflege kann also in einem der vier Lebensbereiche liegen

Entscheidungshilfe bieten folgende Fragen:

  • Was ist für die Person besonders wichtig?
  • In welchem Lebensbereich auf der ersten Seite des Formulars zeigt sich ein Kernproblem?
  • Was hat pflegefachlich unter Berücksichtigung der Förder- und Gefahrenpotenziale Priorität?

Welcher Zielbereich für den Bewohner zur Zeit Priorität hat, wird individuell entschieden. Die gemeinsame Entscheidung für dieses Ziel wird zwischen dem Bewohner, Angehörigen, Betreuern und Pflegekräften ausgehandelt. Auf dem Weg zum Leitziel spielt die Biografie eine wichtige Rolle: Erfahrungsgemäß zieht sich ein „Thema“ wie ein roter Faden durch eine Biografie. Es zeigt sich in Sitten, Gewohnheiten, Prinzipien und Bewältigungsstrategien, die sich unter anderem vom ausgeübten Beruf und der sozialen Herkunft ableiten lassen.

Das Gefühl des Wohlbefindens ist oft Voraussetzung und Ausgangspunkt der Pflegemaßnahmen. Das Leitziel ist dann nicht zuallererst die Wiederherstellung der Gesundheit, da dieses Ziel bei einem multimorbiden älteren Menschen gar nicht zu erreichen ist. Im Vordergrund stehen die größtmögliche Selbstbestimmung und die Förderung von Wohlbefinden und Vertrauen. Das Leitziel beschreibt somit, was der Lebensqualität dient.

Gibt es in einem weiteren Lebensbereich ein Problem, das zusätzlich besonders beachtet werden muss, kann eine Zielergänzung in einem anderen Lebensbereich formuliert werden. Dabei wird nicht nur der jeweilige Lebensbereich erwähnt, sondern das Ziel konkret in einem vollständigen Satz beschrieben.

Beispiele für Leitzielbegründungen:

  • Essen · Trinken: „kann selbstbestimmt zwischen verschiedenen angebotenen Nahrungsmitteln wählen. Isst dann erforderliche Menge.“
  • Psychosoziale Integration: „Fühlt sich in der Einrichtung wohl, genießt die Geselligkeit. Wirkt dann entspannt und lächelt.“
  • Pflegen · Ausscheiden: „Durch geführte Toilettengänge weitgehend kontinent.“
  • Bewegung: „Kraft und Beweglichkeit bleiben erhalten.“

Siehe auch: Abkürzungen

Verbindungen mit anderen Formularen

Das Leitziel und die Zielergänzung bilden die Basis für die Planung der täglichen Arbeit im TAGESPLAN und gegebenenfalls im DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE, im TABELLENBLATT und im PROTOKOLL.

Neu erkannte oder veränderte Risiken und daraus folgender Handlungsbedarf werden im REGIEBOGEN vermerkt. Datum und Thema von Beratungsgesprächen zu Risiken werden im REGIEBOGEN festgehalten. Der Inhalt des Beratungsgespräches wird im PROTOKOLL dokumentiert. Wird der PFLEGESTATUS überprüft, wird das ebenfalls im REGIEBOGEN notiert.

Im LANGZEITVERLAUF wird die Evaluation des Leitzieles dokumentiert.

In der PROPHYLAXENMATRIX werden die geplanten integrierten Prophylaxen überprüft.

stationaer/fachwissen/pflegestatus.1365270845.txt.gz · Zuletzt geändert: 13.12.2020/ 12:03 (Externe Bearbeitung)