Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegestatus SIS

Der PFLEGESTATUS SIS bildet die Infor­mationsammlung im System PFLEGE·ZEIT und fragt nach Ressourcen und Defiziten. Probleme und Kompensationsmöglichkeiten werden erfasst und pflegefachlich reflektiert. Auf dieser Grundlage werdenj die Risiken bewertet. Außerdem werden individuelle Wünsche aufgenommen und es wird notiert wodurch der*die Bewohner*in Wohlbefinden erfährt. Dies bildet die Grundlage der Planung der täglichen Pflege im TAGESPLAN und in DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE.

Der PFLEGESTATUS SIS ersetzt den PFLEGESTATUS und die ANAMNESE. Der Rest des Systems bleibt unverändert. Wenn Sie den PFLEGESTATUS SIS verwenden, brauchen Sie also die ANAMNESE nicht mehr. Weil viele unserer Kund*innen aber gern weiterhin mit dem gewohnten PFLEGESTATUS arbeiten möchten, werden wir das Formular auch in Zukunft anbieten und es regelmäßig aktualisieren.

Der PFLEGESTATUS SIS wird mit dem PFLEGE•ZEIT Planungsstift ausgefüllt. Dieser Stift vom Typ Tintenroller erzeugt einen besonders gut kopierbaren Schriftkontrast und ist mit einer Tinte befüllt, die unter Hitzeeinwirkung unsichtbar wird. Das gummierte Ende des Stifts wird benutzt, um diese Reibungshitze zu erzeugen. Anders als ein Radiergummi, schädigt der PFLEGE•ZEIT Planungsstift das Papier nicht, so dass die verwendeten Formulare sehr viel öfter überarbeitet werden können. Dieser Stift darf nur für PFLEGESTATUS und TAGESPLAN verwendet werden, da er, wie ein Bleistift, nicht dokumentenecht ist. Nachdem das Formular verändert wurde, wird es kopiert und die Kopie wird mit einem Kugelschreiber unterschrieben. Die Kopie ist der aktuelle und verbindliche PFLEGESTATUS SIS und Grundlage der Pflege.

Der PFLEGESTATUS wird in drei Schritten bearbeitet:

1. Informationssammlung im Ankreuzverfahren
2. Risikoerfassung und -bewertung
3. Bewertung und Evaluation

Auf der ersten Seite werden pflegerelevante Merkmale und beobachtete Phänomene in sechs Themenfeldern abgefragt. Die sechs Themenfelder sind:

1. Kognition und Kommunikation
2. Mobilität und Bewegung
3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
4. Selbstversorgung
5. Leben in sozialen Beziehungen
6. Wohnen / Häuslichkeit / Haushaltsführung

Zu jedem Themenfeld werden die Wünsche der*des Bewohner*in erfragt. Besonderheiten , Werte , Abneigungen , Unverträglichkeiten und Gewohnheiten werden handschriftlich ergänzt. Außerdem wird notiert, wodurch der*die Bewohner*in Wohlbefinden erfährt. Jedes Themenfeld beginnt mit einer Leitfrage, die an die*den Bewohner*in gerichtet ist. (Zum Beispiel im Themenfeld 1: Wie finden Sie sich im Alltag zurecht? ) Diese Frage soll im Gespräch gestellt und die Antwort in den Worten des*der Bewohner*in aufgeschrieben werden. Dabei muss die Frage nicht genau so formuliert werden, wie sie auf dem Formular steht. Normale Umgangssprache reicht aus, solange der Sinn derselbe bleibt. Danach werden in allen Themenfelden die vorgegebenen Aussagen im Ankreuzverfahren bearbeitet:

• trifft zu [X]
• trifft eingeschränkt zu [ \ ]
• trifft nicht zu [ / ]
• es ist keine Aussage möglich [O]

Die Informationen aus dem Ankreuzverfahren werden bei Bedarf handschriftlich ergänzt, zum Beispiel wenn Aussagen sich nicht selbst erklären oder wichtige Aspekte in den Ankreuz­möglichkeiten nicht erfasst sind. Ein PFLEGESTATUS ohne Ergänzungen ist nicht ausreichend individuell und ist als unvollständig zu betrachten. Obwohl die Aussagen so konkret wie möglich formuliert sind, bleibt in manchen Fällen Raum für Interpretation. Grundsätzlich hat die zuständige Pflegefachkraft, die das Formular ausgefüllt hat, die Deutungshoheit. Im Falle einer Prüfung kann sie erklären, wie sie die einzelnen Aussagen / Kästchen verstanden und ausgefüllt hat.

Damit das Formular übersichtlich bleibt, sollten alle Ergänzungen mit Fußnoten versehen werden. Wir empfehlen allen unseren Kund*innen unser PFLEGE•ZEIT Fallbeispiel, eine vollständig ausgefüllte Beispieldokumentation. Sie können das Fallbeispiel hier kostenlos bestellen. Erklärungen für die Abkürzungen, die im PFLEGESTATUS SIS verwendet werden, finden Sie hier.

PFLEGE·ZEIT geht an dieser Stelle über die Anforderungen der klassischen SIS hinaus, in der alle Informationen im Freitext erfasst werden und nichts vorgegeben ist. Das Ankreuzverfahren strukturiert den Denkprozess der Pflegefachkraft und unterstützt sie dabei, wichtige Punkte nicht zu vergessen. Alle vorgegebenen Punkte sind relevant für die tägliche Pflege und für die Einschätzung von Gefahrenpotenzialen. Es hat sich in der Praxis seit vielen Jahren bewährt.

Themenfeld 1: Kognition und Kommunikation

• Sie / Er kann eigenständig handeln (in älteren Versionen: Sie / Er kann selbstständig handeln ): Wenn eine Person eigenständig handelt, bedeutet das nicht automatisch, dass sie für Andere verständlich handelt. Vor allem bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen können Handlungen zielgerichtet und eigenständig, aber von außen betrachtet irrational sein. Im Zweifelsfall sollte dieses Kästchen handschriftlich ergänzt werden, etwa mit einem konkreten Beispiel.
• Orientierung zum Ort › kennt den Weg zur Wohnung : Der PFLEGESTATUS SIS wird im ambulanten und im stationären Bereich eingesetzt. Im ambulanten Bereich ist die Bedeutung dieses Punktes klar. Im stationären Bereich kann er zwei verschiedene Bedeutungen haben: Entweder geht es darum, ob jemand den Weg zur ehemaligen Wohnung findet (diese Information kann bei„Wanderern“ wichtig sein, die häufig weglaufen). Oder mit Wohnung ist das Zimmer in der Einrichtung gemeint. Beide Verwendungen sind möglich. Es sollte aber im Einzelfall kurz notiert werden, welche gemeint ist.

Themenfeld 4: Selbstversorgung

• Kontinenzprofil › kompensiert : Dieser Punkt darf nicht mit trifft eingeschränkt zu [ \ ] angekreuzt werden. Eine Inkontinenz ist entweder kompensiert oder nicht.

Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen

• Sie / Er hat Kontakt zu › : Es ist nicht sinnvoll, hier alle Personen aufzuzählen mit denen ein*e Bewohner*in Kontakt hat. Es geht hier um engere Beziehungen, zu Familienangehörigen, Lieblingspflege- und -betreuungskräften sowie anderen Bewohner*innen.

Auf der Rückseite des Formulars werden Gefahrenpotenziale und das Wohlbefinden erfasst, reflektiert und entsprechende Prophylaxen geplant.

In der Tabelle sind alle pflegerelevanten Gefahrenpotenziale sowie das Wohlbefinden vorgegeben. Diese müssen für jede*n Bewohner*in bewertet werden um ein umfassendes Risikomanagement sicher zu stellen. Für jedes Gefahrenpotenzial ist in der Tabelle eine Zeile vorgesehen. Wenn ein Gefahrenpotenzial besteht, das nicht in der Liste enthalten ist, kann es in der untersten Zeile hinzugefügt werden.

Die Gefahrenpotenziale werden nacheinander bearbeitet. Man bearbeitet die komplette Zeile von links nach rechts und orientiert sich dabei an den Fragen, die auf dem Formular vorgegeben sind:

Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel Aspiration , für eine*n Bewohner*in zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Nur in diesem Fall wird die Zeile weiter bearbeitet. Hier kann nicht trifft eingeschränkt zu [ \ ] angekreuzt werden: Ein Gefahrenpotenzial ist entweder vorhanden oder nicht. Wenn keines besteht, braucht der Rest der Zeile nicht bearbeitet werden.

Das Kästchen wird mit trifft zu [X] oder trifft nicht zu [ / ] angekreuzt.

An dieser Stelle sind bereits Bereiche der täglichen Pflege vorgegeben, in denen die Prophylaxe für das entsprechende Gefahrenpotenzial stattfinden könnte. Zutreffendes wird angekreuzt. Daraufhin wird entschieden:

Wenn ein Gefahrenpotenzial durch die täglich geplanten Maßnahmen ausgeglichen ist, gilt dies als ein kompensiertes Risiko. Das Kästchen wird entsprechend mit trifft zu [X] oder trifft nicht zu [ / ] angekreuzt.

Diese Fragen werden stichpunktartig beantwortet.

Bei den Gefahrenpotenzialen Mangelernährung , Übergewicht und Dekubitus sind an dieser Stelle Kästchen für BMI- und Bradenwerte vorgegeben. Ob es notwendig ist, für eine*n Bewohner*in mit Dekubitus-Risiko eine BRADENSKALA anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn die BRADENSKALA ausgefüllt worden ist, sollte das Ergebnis aber an dieser Stelle eingetragen werden.

Besteht für eine*n Bewohner*in ein Gefahrenpotenzial, muss dazu ein Beratungsgespräch mit ihm*ihr, Angehörigen / Betreuer*in geführt werden. Im REGIEBOGEN wird vermerkt, dass ein Beratungsgespräch stattgefunden hat. Der Inhalt der Beratungsgespräches wird in einem PROTOKOLL dokumentiert. Auf dem PFLEGESTATUS wird in dem lila hinterlegten Kästchen am Ende der Zeile auf das Gespräch verwiesen. Dazu wird das Datum eingetragen, unter dem das Gespräch im REGIEBOGEN bzw. im PROTOKOLL zu finden ist (nicht zwingend das Datum, an dem das Gespräch stattgefunden hat). Auch an dieser Stelle geht PFLEGE⋅ZEIT über die Anforderungen der klassischen SIS für den stationären Bereich hinaus: Dort muss die Beratung nicht dokumentiert werden. Weil die Beratungspflicht der Einrichtung aber natürlich weiterhin besteht, halten wir einen Nachweis für sinnvoll. Vor allem wenn die Wünsche des*der Bewohner*in im Widerspruch zur Fürsorgepflicht der Einrichtung stehen, sollte dies in einem Gespräch angesprochen und auch dokumentiert werden. Nur so ist ein sicheres Risikomanagement möglich.

Im dritten Schritt wird unter Berücksichtigung der gesamten Dokumentation bewertet, ob die individuellen Wünsche durch die geplanten Maßnahmen erfüllt werden und ob der*die Bewohner*in dadurch Wohlbefinden erfährt. Das Wohlbefinden wird auf der Skala zwischen niedrig und hoch eingeschätzt. Wenn zwischen Selbstwahrnehmung und Fremdwahrnehmung ein Unterschied besteht, werden diese getrennt voneinander mit zwei unterschiedlichen Symbolen (• und x) eingetragen. Außerdem wird angekreuzt, wo genau im TAGESPLAN die Maßnahmen geplant sind, die das Wohlbefinden fördern sollen. Abschließend wird begründet, warum Wohlbefinden erreicht bzw. nicht erreicht wurde. Wenn Wünsche nicht erfüllt werden können, muss an dieser Stelle begründet werden, warum. Diese Ergebnisse werden in einem Beratungsgespräch besprochen. Auf dem PFLEGESTATUS wird auf dieses Gespräch verwiesen, indem am Ende der Zeile das Datum eingetragen wird, unter dem das Gespräch im REGIEBOGEN bzw. im PROTOKOLL zu finden ist.

Der PFLEGESTATUS SIS bildet die Grundlage für die Planung der täglichen Arbeit im TAGESPLAN und gegebenenfalls im DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE, im TABELLENBLATT und im PROTOKOLL.

Neu erkannte oder veränderte Risiken und daraus folgender Handlungsbedarf werden im REGIEBOGEN vermerkt. Datum und Thema von Beratungsgesprächen zu Risiken werden im REGIEBOGEN festgehalten. Der Inhalt des Beratungsgespräches wird im PROTOKOLL dokumentiert. Wird der PFLEGESTATUS SIS überprüft, wird das ebenfalls im REGIEBOGEN notiert.

Risikorelevante Diagnosen und Medikamente werden aus STAMMBLATT und MEDIKAMENTENBLÄTTERN übertragen.

Im LANGZEITVERLAUF wird die Entwicklung in allen genannten Bereichen dokumentiert.

In der PROPHYLAXENMATRIX werden die geplanten integrierten Prophylaxen überprüft.