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--- stationaer:fachwissen:wund-_schmerzprotokoll [11.03.2013/ 14:25]
Anke Kröhnert-nachtigall
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-====== Das Wundprotokoll ======
-Im Wundprotokoll werden Wunden  im Sinne einer Informationssammlung eingeschätzt und die Wundversorgung geplant. Dieses Formular bildet den gesamten Pflegeprozess in Bezug auf Wunden ab.
-===== Ausfüllanleitung =====
-In der Kopfzeile wird der Name des Bewohners sowie das Datum des Ersteintrags eingetrasgen. In der Grafik wird daraufhin markiert, wo sich die zu beschreibende Wunde befindet. Sind mehrere Regionen betroffen und werden diese unterschiedlich behandelt, sind mehrere Bögen zu empfehlen.
-Für die Erstbeschreibung von Wunden wird zunächst die Art der Wunde angekreuzt. Handelt es sich um einen Dekubitus, wird zusätzlich dessen Grad bestimmt. Ergänzungen können im Freitext gemacht werden. Danach wird unter Lagebeschreibungd er Ort von Wunde notiert. Das Ausmaß der Wunde wird gemessen und eingetragen und gegebenenfalls der Grad der Nekrose, sofern vorhanden (Wundbeschaffenheit) bestimmt. In dieser Art werden im Weiteren Infektionszeichen, //Exsudat//, Geruch, Granulation, Epithelisierung und Wundumgebung beschrieben.
-Die Wundbehandlung und deren Durchführung können in einem DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE beschrieben und nachgewiesen werden.
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-Die  Erstbeschreibung  ist  als Hilfestellung zur ersten Einschätzung gedacht. Die //Verlaufsbeschreibung von Wunden // erfolgt auf den weiteren Tabellen auf Vorder- und  Rückseite des Formulars. Für Freitextbeschreibungen kann, wenn nötig, ein PROTOKOLL eingesetzt werden.
-Die begleitende Bilddokumentation muss folgende Aspekte erfüllen: Im REGIEBOGEN wird vorgegeben, wie oft ein Bild gemacht werden muss, beim Fotografieren werden die Persönlichkeitsrechte und die Intimsphäre gewahrt, es werden Datum und Uhrzeit eingestellt und dezent eine Maßeinheit benutzt. Die Bilder werden kommentiert, per Handzeichen abgezeichnet und in der PFLEGE•ZEIT Dokumappe in einer Sichthülle abgelegt.
-===== Verbindungen mit anderen Formularen =====
-Werden Verletzungen, akute Wunden oder Veränderungen an einer chronischen Wunde beobachtet, wird dies im REGIEBOGEN dokumentiert. An dieser Stelle ist die Einschätzung des Arztes und gegebenenfalls eines Wundberaters beschrieben und es findet sich ein Verweis auf das WUNDPROTOKOLL. Im REGIEBOGEN wird außerdem der Heilungsverlauf in festgelegten Abständen und bei Verschlechterungen ausgewertet und entsprechende Maßnahmen veranlasst.
-Im MEDIKAMENTENBLATT werden die Verordnungen und ggf. die Bedarfsmedikation dokumentiert. Im STAMMBLATT stehen die Diagnosen und gegebenenfalls Krankenhausaufenthalte.
-Im PFLEGESTATUS wird das Risiko eingeschätzt. In DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE werden zum Beispiel Verbandswechsel geplant und nachgewiesen. Im TAGESPLAN 1 wird angegeben, dass ein WUNDPROTOKOLL angelegt ist. In diesem Formular wird die tägliche Unterstützung der Wundheilung  handlungsleitend geplant.
-====== Das Schmerzprotokoll ======
-Im Schmerzprotokoll werdenSchmerzen im Sinne einer Informationssammlung eingeschätzt und die nicht-medikamentöse Behandlung von Schmerzen geplant. Dieses Formular bildet den gesamten Pflegeprozess in Bezug Schmerzen ab.
-===== Ausfüllanleitung =====
-In der Kopfzeile wird der Name des Bewohners sowie das Datum der Ersterhebung eingetragen. In der Grafik wird daraufhin markiert, wo sich der zu beschreibende Schmerz  befindet. Sind mehrere Regionen betroffen und werden diese unterschiedlich behandelt, sind mehrere Bögen zu empfehlen.
-Die Schmerzerhebung (in Anlehnung an McCaffery) ist eine Orientierungshilfe für die Beschreibung von Schmerzen und gilt als Nachweis der erforderlichen pflegefachlichen Reflexion im Umgang mit Schmerzen. Ist eine Diagnose vorhanden, wird durch ein Kreuz auf das STAMMBLATT verwiesen, in dem die Diagnose aufgeführt ist. Sind Therapeuten in die Behandlung der Schmerzen einbezogen, wird auch dies angekreuzt und deren Namen, sowie die Maßnahmen zur Behandlung stichwortartig vermerkt.
-Ist eine Bedarfsmedikation angesetzt, wird das entsprechende Kästchen angekreuzt. Im MEDIKAMENTENBLATT stehen dazu alle weiteren Informationen. Wirkung und Nebenwirkung der Medikamente werden weiter unten bewertet.
-Die Beratung des Bewohners und seiner Angehörigen in Bezug auf die Schmerzproblematik wird mit dem Datum des Gesprächs dokumentiert.
-Daraufhin werden Beginn, Verlaufsformen, Rhythmusund Schmerzausdruck stichwortartig im Freitext beschrieben. Kann durch bestimmte Maßnahmen eine Linderung erreicht werden, wird dies ebenfalls vermerkt. Darunter wird angegeben, was den Schmerz verursacht oder verstärkt und worauf er sich auswirkt. Zutreffendes wird angekreuzt und danach dieWirkung und Nebenwirkung von Medikamenten beschrieben. Am Schluss der Schmerzerhebung wird auf der Basis einer Schmerzskala die Stärke der Schmerzen eingeschätzt. Bewährt haben sich Skalen, bei denen eine 10-stufige (Rating)-Skala mit einer sogenannten Wong-Baker-Skala (Gesichterskala) kombiniert wird. Sie können in einer Apotheke in der Regel kostenlos angefordert werden. Für die Schmerzeinschätzung bei Menschen mit Demenz sollten speziell dafür entwickelte Schmerzskalen eingesetzt werden, da die zuvor genannten Skalen dort aufgrund der mit der Krankheit einhergehenden kognitiven Defizite nicht mehr einsetzbar sind. Der Schmerz wird eingeschätzt und es wird in Abstimmung mit dem Arzt festgelegt, ab welchem Punkt der Skala Bedarfsmedikation oder alternative Maßnahmen einsetzen sollen.
-Die
-Schmerzerhebung
-ist
-als Hilfestellung zur ersten Einschätzung gedacht. Der Schmerzverlauf kann unter der Verwendung der Schmerzskala in der Tabelle auf der Rückseite dokumentiert werden. Für Freitextbeschreibungen stehhen die Freizeilen auf dem Formular zur Verfügeng. Sollten diese nicht ausreichen kann die dokumentation auf einem dafür angelegten PROTOKOLL weiter geführt werden.
-===== Verbindungen mit anderen Formularen =====
-Werden Schmerzen beobachtet, wird dies im REGIEBOGEN dokumentiert. An dieser Stelle ist die Einschätzung des Arztes  beschrieben und es findet sich ein Verweis auf das SCHMERZPROTOKOLL. Im REGIEBOGEN wird außerdem der Verlauf in festgelegten Abständen und bei Verschlechterungen ausgewertet und entsprechende Maßnahmen veranlasst.
-Im MEDIKAMENTENBLATT werden die Verordnungen und die Bedarfsmedikation dokumentiert. Im STAMMBLATT stehen die Diagnosen und gegebenenfalls Krankenhausaufenthalte.
-Im PFLEGESTATUS wird das Risiko eingeschätzt. In DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE werden zum Beispiel alternative Maßnahmen geplant und nachgewiesen. Im TAGESPLAN 1 wird angegeben, dass ein SCHMERZPROTOKOLL angelegt ist. In diesem Formular wird die tägliche Unterstützung zur Schmerzvermeidung handlungsleitend geplant.

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