Die erste Tabelle zeigt, wie eine PFLEGE•ZEIT Dokumentation für einen neuen Gast angelegt wird und welche Formulare wann vom wem wozu ausgefüllt werden. In der zweiten Tabelle ist die fortlaufende Dokumentation und Evaluation dargestellt.
Erklärungen für die verwendeten Abkürzungen finden Sie hier.
| Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer |
|---|---|---|---|
| Aufnahmegespräch(e) Verwaltung Aufnahmegespräch Pflege | STAMMBLATT REGIEBOGEN | Bis zum ersten Besuch | Verwaltung PDL |
| Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen | REGIEBOGEN, PFLEGESTATUS, ggf. PROTOKOLL, BEWEGUNGSANAMNESE, digitales Bild | Sofort bei Aufnahme | PK |
| Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. Angehörige / Gast beraten | REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS, PROTOKOLL ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE | sofort | PK |
| Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Gastes und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.) | REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS, PFLEGEVERLAUFSBERICHT | Am Aufnahmetag, dann fortlaufend | Alle MA |
| Körpergröße nachmessen | PFLEGESTATUS | Bis Ende der 4. Woche nach Aufnahme | BPK |
| Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, PFLEGESTATUS und TAGESPLAN fertig stellen auf Basis der ANAMNESE*, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS anlegen bzw. überprüfen und anpassen *Das Anlegen einer gesonderten ANAMNESE entfällt bei Verwendung des PFLEGESTATUS SIS | PFLEGESTATUS, TAGESPLAN, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS | fortlaufend | BPK |
| Biografische Daten erfassen, die über die ANAMNESE hinausgehen | PFLEGE•ZEIT Biografie | Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend | BPK |
| Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer |
|---|---|---|---|
| Durchführung der Betreuung und Pflege protokollieren | PFLEGEVERLAUFSBERICHT, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE und PROTOKOLL | spätestens Schichtende | PK PA |
| Abweichungen vom TAGESPLAN beschreiben, Mehrbedarf an Pflege dokumentieren | PFLEGEVERLAUFSBERICHT | spätestens Schichtende | PK PA |
| Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planen | REGIEBOGEN ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS | Umgehend nach ihrem Auftreten | PK |
| Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. | TABELLENBLATT, PROTOKOLL | Bei Bedarf | PK PA |
| Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Krankenhausaufentalte, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN / PROTOKOLLEN | REGIEBOGEN | Bei Bedarf | PK PA PDL Heimleitung, Kooperationspartner |
| Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung (Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!) | PFLEGESTATUS, TAGESPLAN | bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen | PK, BPK |
| Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen | PROPHYLAXENMATRIX | PDL, WBL | |
| Ergebnisse in Kurzform beschreiben | REGIEBOGEN | PDL, WBL | |
| Wirksamkeit / Gültigkeit spezieller Maßnahmen | DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS | Nach Zielsetzung | PK |
| Entwicklung des Gastes / Verlauf im Vergleich zu Anamnese (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) | LANGZEITVERLAUF | Alle 3-6 Monate je nach Fall | PDL, WBL |