Grundwissen PFLEGE•ZEIT: Der Regiebogen

Über den REGIEBOGEN wird der Pflegeprozess gesteuert und die pflegefachliche Reflexion vorgenommen. Gleichzeitig hat er auch eine Berichtsfunktion für den Pflegeverlauf. Der REGIEBOGEN erlaubt einen schnellen Überblick über die Situation eines Gastes.

In den REGIEBOGEN gehören folgende Eintragungen:

• jede Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen hat (Reaktionen auf die Beobachtung müssen immer schriftlich nachvollziehbar sein)
• jede Gabe einer Bedarfsmedikation und ihre Wirkung
• Kommunikation mit dem Arzt oder anderen Therapeuten
• wichtige Termine, Informationen und Anweisungen an die Pflegekräfte (zum Beispiel wenn Angehörige oder Ärzte informiert werden müssen)
• Bestellung der Hilfsmittel (wann gefaxt / geliefert)
• Krankenhausaufenthalte (auch erfolgte Meldung an Verwaltung)
• Veränderungen und Strategien bei Risikopotenzialen und Gefährdungen
• Verweise auf ergänzende Formulare: BEWEGUNGSANAMNESE, BRADENSKALA, ANTRIEBE UND GEFÜHLE, STURZPROTOKOLL / UNFALLMELDUNG. Es wird notiert, dass sie angelegt wurden und eventuell, welches Ergebnis sie haben.
• Begründung und Auswertung von Durchführungskontrollen, Bilanzierungen, Beobachtungen usw.: DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE FÜR BESONDERE PFLEGE, TABELLENBLATT, PROTOKOLL, WUNDPROTOKOLL, SCHMERZPROTOKOLL. Es wird begründet, warum diese Formulare angelegt wurden. Wenn sie abgesetzt werden, wird ihr Ergebnis bewertet.
• Bewertung von Pflegezielen, Begründung für die Ableitung des Leitziels
• Ergebnisse von Pflegevisiten und Fallbesprechungen