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Fachwissen PFLEGE·ZEIT: Aufnahme eines neuen Gastes

Die erste Tabelle zeigt, wie eine PFLEGE•ZEIT Dokumentation für einen neuen Gast angelegt wird und welche Formulare wann vom wem wozu ausgefüllt werden. In der zweiten Tabelle ist die fortlaufende Dokumentation und Evaluation dargestellt.

Erklärungen für die verwendeten Abkürzungen finden Sie hier.

Was Wo dokumentiert Wann Wer
Aufnahmegespräch(e) Verwaltung

Aufnahmegespräch Pflege
STAMMBLATT

REGIEBOGEN
Bis zum ersten BesuchVerwaltung

PDL
Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassenREGIEBOGEN, PFLEGESTATUS, ggf. PROTOKOLL, BEWEGUNGSANAMNESE, digitales BildSofort bei AufnahmePK
Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. Angehörige / Gast beratenREGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS, PROTOKOLL
ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE
sofortPK
Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Gastes und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.)REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS,
PFLEGEVERLAUFSBERICHT
Am Aufnahmetag, dann fortlaufendAlle MA
Körpergröße nachmessenPFLEGESTATUSBis Ende der 4. Woche nach AufnahmeBPK

Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, PFLEGESTATUS und TAGESPLAN fertig stellen auf Basis der ANAMNESE*, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS anlegen bzw. überprüfen und anpassen

*Das Anlegen einer gesonderten ANAMNESE entfällt bei Verwendung des PFLEGESTATUS SIS
PFLEGESTATUS, TAGESPLAN, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEISfortlaufendBPK
Biografische Daten erfassen, die über die ANAMNESE hinausgehenPFLEGE•ZEIT BiografieBis Ende 3. Monat und dann fortlaufendBPK

Fortlaufende Dokumention und Evaluation

Was Wo dokumentiert Wann Wer
Durchführung der Betreuung und Pflege protokollierenPFLEGEVERLAUFSBERICHT, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE und PROTOKOLLspätestens SchichtendePK
PA
Abweichungen vom TAGESPLAN beschreiben,
Mehrbedarf an Pflege dokumentieren
PFLEGEVERLAUFSBERICHTspätestens SchichtendePK
PA
Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planenREGIEBOGEN
ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS
Umgehend nach ihrem AuftretenPK
Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc.TABELLENBLATT, PROTOKOLLBei BedarfPK
PA
Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Krankenhausaufentalte, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN / PROTOKOLLENREGIEBOGENBei BedarfPK
PA
PDL
Heimleitung,
Kooperationspartner
Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung
(Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!)
PFLEGESTATUS, TAGESPLANbei gravierenden, anhaltenden VeränderungenPK, BPK
Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfenPROPHYLAXENMATRIXPDL, WBL
Ergebnisse in Kurzform beschreibenREGIEBOGENPDL, WBL
Wirksamkeit / Gültigkeit spezieller MaßnahmenDURCHFÜHRUNGSNACHWEISNach ZielsetzungPK
Entwicklung des Gastes / Verlauf im Vergleich zu Anamnese (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung)LANGZEITVERLAUFAlle 3-6 Monate je nach FallPDL, WBL

Mitgeltende Dokumente der Einrichtung