Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird die Pflege nach Plan und Abweichungen davon dokumentiert. Außerdem werden hier Lagerung, Fixierung, Inkontinenzversorgung und WC-Gänge nachgewiesen und Informationen aus dem Tagesverlauf eines Bewohners festgehalten.

Der PFLEGEVERLAUFSBERICHTS umfasst 14 Tage, auf jeder Seite gibt es sieben Abschnitte für je einen Tag.

In der Kopfzeile wird der Name des Bewohners und die Kalenderwoche (KW) für beide Seiten des Formulars eingetragen. Unterhalb der Kopfzeile, in der Legende sind Kürzel und Symbole vorgegeben, die beim Ausfüllen des Formulars verwendet werden sollen.

Links in jedem Tagesabschnitt werden Bewegung und Lagerung dokumentiert. In den ersten drei Zeilen wird mit Handzeichen abgezeichnet, wann der Bewohner Rechts, Links oder auf dem Rücken gelagert wurde. Außerdem können mit den Sonderzeichen aus der Legende Mikrobewegung und Gradzahl der Lagerung eingetragen werden. Ist eine Fixierung geplant, wird der Beginn der Fixierung hier mit [ , das Beenden der Fixierung mit ] dokumentiert.

Auch Mobilisationund Transfer werden in der Tabelle dokumentiert: Als Mobilisation werden aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung oder Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten verstanden. Als Transfers gelten Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl.

WC-Gänge werden mit Handzeichen dokumentiert. Die Inkontinenz-Versorgung kann mit den Kürzeln aus der Legende dargestellt werden, ebenso der Fingertest.

Frühdienst (F), Spätdienst (S) und Nachtdienst (N) zeichnen am Ende der Schicht mit Handzeichen ab, ob Vom Plan abgewichen oder Nach Plan gepflegt wurde. Wurde vom Plan abgewichen, kann in den Klammern eingetragen werden, ob der nachfolgende Dienst noch etwas erledigen muss (X), die geplante Maßnahme nicht durchgeführt wurde (Ø) oder vom TAGESPLAN abgewichen wurde (T).

Im Bericht unterhalb der Tabelle kann ausgeführt werden, warum vom Plan abgewichen wurde. Außerdem ist hier Platz für allgemeine Informationen zum Tagesgeschehen und zum Befinden. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag im REGIEBOGEN nötig macht, genügt der Hinweis: „Siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden.

Teildienste, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können Nach Plan gepflegt nicht abzeichnen. Sie dokumentieren ihre Anwesenheit neben Bericht mit Handzeichen und weisen so nach, dass sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss Nach Plan gepflegt oder Vom Plan abgewichen ab.

Wird in einem bestimmten Bereich (zum Beispiel Ernährung) mehrmals hintereinander vom Plan abgewichen, kann dieses Problem je nach Relevanz in einem PROTOKOLL beobachtet oder durch einen DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE gelöst werden. Diese Entscheidung wird im REGIEBOGEN begründet und dort regelmäßig evaluiert.

Unregelmäßigkeiten, die eine Pflege­leistung nach sich ziehen, werden in der MONATSÜBERSICHT dokumentiert (Mehr Hilfe und Begl. notwendig als geplant) Außerdem werden dort Leistungen und pflegerelevante Informationen festgehalten, die über einen größeren Zeitraum als eine Woche von den Pflegekräften im Blick behalten werden müssen.

Unregelmäßigkeiten, die im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden müssen, werden in den REGIEBOGEN aufgenommen.