Der PFLEGESTATUS ist Teil der Infor­mationsammlung und fragt nach Ressourcen und Defiziten des Kunden. Probleme und Kompensationsmöglichkeiten werden gegenüber gestellt und pflegefachlich reflektiert. Auf dieser Grundlage werden die Risiken bewertet und ein Leitziel definiert, das bei der Pflege im Vordergrund stehen soll. Der PFLEGESTATUS bildet die Grundlage der täglichen Pflege im TAGESPLAN und in DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE. Im PFLEGESTATUS werden außerdem Wünsche an den Pflegedienst dokumentiert.

Der PFLEGESTATUS wird mit dem PFLEGE•ZEIT Planungsstift ausgefüllt. Dieser Stift vom Typ Tintenroller erzeugt einen besonders gut kopierbaren Schriftkontrast und ist mit einer Tinte befüllt, die unter Hitzeeinwirkung unsichtbar wird. Das gummierte Ende des Stifts wird benutzt, um diese Reibungshitze zu erzeugen. Anders als ein Radiergummi, schädigt der PFLEGE•ZEIT Planungsstift das Papier nicht, so dass die verwendeten Formulare sehr viel öfter überarbeitet werden können.

Der PFLEGESTATUS wird in drei Schritten bearbeitet:

1. Informationssammlung im Ankreuzverfahren
2. Risikoerfassung und -bewertung
3. Ableitung des Leitziels und Zielergänzung

Auf den ersten beiden Seiten werden pflegerelevante Merkmale und beobachtete Phänomene aus den vier Lebensbereichen abgefragt. Die vier Lebensbereiche sind:

• Essen • Trinken
• Bewegung
• Pflegen • Ausscheiden
• Psychosoziale Integration

Die vorgegebenen Aussagen werden im Ankreuzverfahren bearbeitet und wenn nötig ergänzt.

• trifft zu [x]
• trifft eingeschränkt zu [ \ ]
• trifft nicht zu [ / ]
• es ist keine Aussage möglich [O]

Auf der linken Seite des Formulars werden Probleme und Schwierigkeiten abgefragt, rechts stehen Ressourcen und Kompensationsmöglichkeiten. Diese Phänomene richten sich nach dem Prinzip der integrierten Ressource. Sie sind ressourcenorientiert formuliert. Dadurch entsteht eine einheitliche Systematik. Sobald Pflegekräfte in dem neuen System ein wenig geübt sind, können sie sich über dieses Muster schnell orientieren. Sie sehen auf einen Blick, wo besonders viele Ressourcen und Defizite liegen und welche Informationen weiter verfolgt werden müssen.

Die Informationen aus dem Ankreuzverfahren werden bei Bedarf handschriftlich ergänzt. Zum Beispiel wenn:

• Aussagen sich nicht selbst erklären
• wichtige Aspekte in den Ankreuz­möglichkeiten nicht erfasst sind
• Aussagen mit trifft eingeschränkt zu [ \ ] angekreuzt werden.

Wir empfehlen, Ergänzungen mit Fußnoten zu versehen, damit das Formular übersichtlich bleibt.

Wenn ein Problem durch die tägliche Pflege (TAGESPLAN) nicht ausreichend gelöst werden kann, wird ein DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE angelegt.

Auf der Rückseite des Formulars werden Risiken erfasst, reflektiert und die Planung der entsprechenden Prophylaxen überprüft. geplant.

Dazu sind auf dem Formular pflegerelevante Gefahrenpotenziale vorgegeben. Diese müssen für jeden Kunden bewertet werden, um ein umfassendes Risikomanagement sicher zu stellen. Wenn individuell ein Risiko besteht, das nicht in der Liste erfasst ist, kann es in der untersten Zeile handschriftlich hinzugefügt werden.

Die Gefahrenpotenziale werden nacheinander in der gleichen Systematik bearbeitet: Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel Aspiration, für einen Kunden zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt.

Ist das Problem schon einmal aufgetreten, hat der Kunde also zum Beispiel schon einmal aspiriert, wird auch das folgende Kästchen angekreuzt.

Besteht ein Gefahrenpotenzial, wird im nächsten Schritt überprüft, ob die entsprechende Prophylaxe im TAGESPLAN geplant wurde. Hier wird der entsprechende Hilfebedarf in das Kästchen eingetragen.

Der PFLEGESTATUS wird bei allen pflegerelevanten Veränderungen und routinemäßig spätestens alle drei bis sechs Monate überprüft. Dabei wird bewertet, ob das Risiko durch die geplanten und durchgeführten Pflegemaßnahmen ausgeglichen werden konnte [↓] oder ob das Risiko durch Maßnahmen nicht ausgeglichen werden kann [↑]. Hier wird also die Wirkung der Pflege beurteilt. Diese Beurteilung erfolgt auf der Grundlage der im TAGESPLAN PFLEGE festgelegten Maßnahmen anhand folgender Fragen:

• Können die geplanten Maßnahmen durchgeführt werden beziehungsweise werden sie akzeptiert?
• Sind die Maßnahmen zur Prophylaxe wirksam?

Entsprechend dem Ergebnis der Evaluation werden die Pfeil-Kästchen angekreuzt.

Im Freitext wird anschließend ein Kommentar zum Restrisiko notiert. Wo Indexwerte (zum Beispiel BMI, Braden) sinnvoll sind, werden diese einbezogen. Ob es notwendig ist, für einen Kunden mit Dekubitus-Risiko eine BRADENSKALA anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn das Formular ausgefüllt worden ist, sollte der Wert aber an dieser Stelle eingetragen werden. Der Kommentar zum Restrisiko sollte zwei Fragen beantworten:

Welche Maßnahmen wurden getroffen? Dazu werden Stichworte zur Prophylaxe notiert, alles Weitere steht im TAGESPLAN PFLEGE. Es ist daher nicht notwendig, sie in diesem Kommentar ausführlich zu beschreiben. Wie ist der Zustand zum Zeitpunkt der Überprüfung? Dieser wird kurz beschrieben um zu zeigen, wie weit das Risiko kompensiert ist. Kann ein Gefahrenpotenzial nicht kompensiert werden, muss auf jeden Fall das verbleibende Restrisiko mit dem Kunden bzw. angehörigen/Betreuer abgesprochen werden.

Das Datum des Gesprächs wird am Ende der Kommentarzeile vermerkt, ein Vermerk in den REGIEBOGEN geschrieben und der Inhalt des Beratungsgesprächs in einem dafür bestimmten PROTOKOLL dokumentiert.

Welcher Zielbereich für den Kunden zu diesem Zeitpunkt Priorität hat, wird individuell erfragt. Die gemeinsame Entscheidung für dieses Ziel wird zwischen dem Kunden, den Angehörigen, Betreuern und dem Pflegedienst ausgehandelt.

Auf dem Weg zum Leitziel sollte die Biografie des Kunden einbezogen werden: Erfahrungsgemäß zieht sich ein „Thema“ wie ein roter Faden durch eine Biografie. Es zeigt sich beispielsweise in Sitten, Gewohnheiten, Prinzipien und Bewältigungsstrategien, die sich vom ausgeübten Beruf und der sozialen Herkunft ableiten lassen.

Um weitere Lebensumstände nicht unberücksichtigt zu lassen, besteht die Möglichkeit, eine Zielergänzung aus einem anderen Lebensbereich zu formulieren. Dabei wird nicht nur der jeweilige Lebensbereich erwähnt, sondern das Ziel konkret in einem vollständigen Satz erklärt. Durch die Zielergänzung wird die besondere Aufmerksamkeit auf ein Problem beziehungsweise eine Ressource gelegt.

• Essen · Trinken:„kann selbstbestimmt zwischen verschiedenen angebotenen Nahrungsmitteln wählen. Isst dann die erforderliche Menge.“
• Psychosoziale Integration:„Fühlt sich durch Einsätze des Pflegedienstes gestärkt, den Alltag zu bewältigen. Ist dann positiv gestimmt“
• Pflegen · Ausscheiden:„Unterstützung bei der morgendlichen Körperpflege ermöglicht im Weiteren selbstständige Gestaltung des Alltags.“
• Bewegung:„Kraft und Beweglichkeit bleiben erhalten.“

Siehe auch: Abkürzungen

Zuletzt werden zusätzliche Absprachen zwischen dem Pflegedienst und dem Kunden oder seinen Angehörigen und/oder Betreuern dokumentiert. Spezielle Leistungen oder Besonderheiten werden beschrieben. Die daraus resultierenden Maßnahmen stehen im TAGESPLAN.

Der PFLEGESTATUS ist Grundlage für die Planung der täglichen Arbeit in TAGESPLAN und DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE, wo Leistungen und Hilfebedarfe festgelegt sind. PFLEGESTATUS, TAGESPLAN und DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE müssen übereinstimmen.

Neu erkannte oder veränderte Risiken und daraus folgender Handlungsbedarf werden im REGIEBOGEN vermerkt. Datum und Thema von Beratungsgesprächen zu Risiken werden im REGIEBOGEN festgehalten. Der Inhalt des Beratungsgespräches wird im PROTOKOLL dokumentiert. Wird der PFLEGESTATUS überprüft, wird das ebenfalls im REGIEBOGEN notiert.

Risikorelevante Diagnosen und Medikamente werden aus dem STAMMBLATT bzw. dem MEDIKAMENTENBLATT übertragen.