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Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Die Dokumentation der Medikamentengabe
Die Medikamentengabe wird grundsätzlich zunächst über die Arbeitsorganisation eines Pflegedienstes geregelt. Dazu gehört, wer für das Stellen der Medikamente zuständig ist, wer die Medikamente kontrolliert und wer sie wann gibt. Dies kann über einen Ablaufstandart oder über Delegationsregelungen gesteuert werden. Unabhängig von Pflegezeit ist die Medikamentengabe eine Leistung nach SGB V. Es müssen hierfür die Verordnungen häuslicher Krankenpflege vorliegen und die entsprechenden Leistungsnachweise für die Kostenträger geführt werden. Im System PFLEGE•ZEIT werden die nur die Abweichungen von der Norm dokumentiert – nicht aber die täglichen Routinen. Diese werden im TAGESPLAN handlungsleitend geplant. Die Pflege nach Plan kann dann mit einem Handzeichen abgezeichnet werden.
Dies gilt auch für die Medikamentengabe: Die Regelmedikation wird in den MEDIKAMENTENBLÄTTERN eingetragen. Im TAGESPLAN PFLEGE ist der Hilfebedarf zur Medikamentengabe festgelegt. Die grundsätzliche Durchführung des TAGESPLANs PFLEGE wird am Ende eines Einsatzes in der MONATSÜBERSICHT dokumentiert. Die Zuständigkeiten sind in den organisationseigenen Ablaufstandards geregelt.
Daraus erfolgt, dass nur dann eine separate Dokumentation erforderlich ist, wenn Medikamente nicht nach einer festen, eindeutig nachvollziehbaren Zuordnung gegeben werden. Dies ist z.B. der Fall, wenn die Medikamente in den Büro aufbewahrt und gestellt werden. Gleiches gilt für Bedarfsmedikationen, Insulingaben nach Schema und Infusionen.
Die Juristen Weiß, Kreitz und Strunk schreiben hierzu: „Es gibt schließlich keinerlei Vorgaben dazu, dass alles ausdrücklich zu dokumentieren ist. Daher ist davon auszugehen, dass die Dokumentation auch in Ordnung ist, wenn nicht jede einzelne Maßnahme dokumentiert wird, sondern Maßnahmenpakete. Diese müssen zudem nicht ausdrücklich beschrieben werden, sondern es reicht ein Hinweis auf standardisierte Verfahren und das Abzeichnen durch Handzeichen. Dies gilt ebenfalls, wenn abweichende Geschehensabläufe vermerkt werden“ (Weiß et al: Recht in der Pflege. München: Beck, 2010, S. 230 f).
Die Tabelle zeigt, wie die Anforderungen der QPR 2009 ambulant in Bezug auf die Medikamentengabe in PFLEGEZEIT abgebildet sind.
| QPR | Zitat des Kriteriums der QPR | Übertragung auf PFLEGE·ZEIT |
|---|---|---|
| MT19/B | Entspricht die Medikamentengabe der ärztlichen Verordnung? (entspricht MDK 13.16) Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn der Pflegedienst die Medikamentengabe entsprechend der ärztlichen Verordnung durchgeführt und in der Pflegedokumentation dokumentiert hat. Die Durchschrift der ärztlichen Verordnung muss beim Pflegedienst hinterlegt sein. Sofern eine Bedarfsmedikation angeordnet ist, muss in der Pflegedokumentation festgehalten sein, wann welches Medikament in welcher Dosierung verabreicht worden ist. | Die Angaben zu den verordneten Medikamenten (Name oder Wirkstoff, Applikationsart, Dosierung, etc.) werden auf den MEDIKAMENTENBLÄTTERN festgehalten. Der Hilfebedarf ist auf dem TAGESPLAN PFLEGE vermerkt. Wenn die Medikamente in den Räumlichkeiten des Pflegedienstes gestellt werden, so wird dies auch im TAGESPLAN PFLEGE vermerkt. Die Gabe der Regelmedikation wird mit dem Handzeichen Pflege nach Plan auf der MONATSÜBERSICHT dokumentiert. Im Falle der Bedarfsmedikation wird der Grund, die Gabe und die Wirkung gegebenenfalls beim nächsten Einsatz im REGIEBOGEN beschrieben. |
Quelle: Qualitätsprüfungs-Richtlinien, MDK–Anleitung, Tranzparenzvereinbarung; Grundlagen der MDK-Qualitätsprüfungen in der ambulanten Pflege, Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. Essen, 2009.
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