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Fachwissen PFLEGE·ZEIT: Aufnahme eines neuen Bewohners

Die erste Tabelle zeigt, wie eine PFLEGE•ZEIT Dokumentation für einen neuen Bewohner angelegt wird und welche Formulare wann, von wem, wozu ausgefüllt werden. In der zweiten Tabelle ist die fortlaufende Dokumentation und Evaluation dargestellt.

Erklärungen für die verwendeten Abkürzungen finden Sie hier.

Was Wo dokumentiert Wann Wer
Aufnahmegespräch(e) Verwaltung

Aufnahmegespräch Pflege
STAMMBLATT

REGIEBOGEN, ggf. PFLEGESTATUS
Bis zum EinzugstagVerwaltung

PDL

Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen
REGIEBOGEN, PFLEGESTATUS, ggf. PROTOKOLL, BEWEGUNGSANAMNESE digitales BildSofort bei AufnahmePK
Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. ärztliche Untersuchung veranlassen und Hilfsmittel beantragen.REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS,
ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE
sofortPK
Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Bewohners und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.)REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS,
MONATSÜBERSICHT, ggf.
PFLEGEVERLAUFSBERICHT
Aufnahmetag bis Ende 2. Woche nach AufnahmeAlle MA
ggf. ANAMNESE erstellen im Gespräch mit dem Bewohner oder den Angehörigen und über Beobachtung (wird der PFLEGESTATUS SIS verwendet entfällt das Erstellen der ANAMNESE)ANAMNESE
Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme
BPK
Körpergröße nachmessen,MONATSÜBERSICHTBis Ende 4. Woche nach AufnahmeBPK
Flüssigkeitszufuhr 3-7 Tage dokumentierenTABELLENBLATTBis Ende 4. Woche nach AufnahmePK
Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, PFLEGESTATUS und TAGESPLAN fertig stellen, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS anlegen bzw. überprüfen und anpassenPFLEGESTATUS,
TAGESPLAN,
ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS
Bis Ende 5. WocheBPK
Biografische Daten erfassen, die über die ANAMNESE / den PFLEGESTATUS SIS hinausgehenPFLEGE•ZEIT BiografieBis Ende 3. Monat und dann fortlaufendBPK

Fortlaufende Dokumentation und Evaluation

Was Wo dokumentiert Wann Wer
Durchführung der Pflege protokollierenMONATSÜBERSICHT,
ggf. PFLEGEVERLAUFSBERICHT, DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE, PROTOKOLL
spätestens SchichtendePK
PA
Abweichungen vom TAGESPLAN beschreiben,
Mehrbedarf an Pflege dokumentieren
MONATSÜBERSICHT
ggf. PFLEGEVERLAUFSBERICHT
spätestens SchichtendePK
PA
Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planenREGIEBOGEN, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS umgehend nach ihrem AuftretenPK
Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc.MONATSÜBERSICHT ggf. TABELLENBLATT, PROTOKOLLbei BedarfPK
PA
Inhalt und Etgebnis von Beratungsgesprächen dokumentierenPROTOKOLLbei Bedarf
Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Hinweise auf Beratungsgespräche mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN/ PROTOKOLLENREGIEBOGENbei BedarfPK
PA
PDL
Heimleitung
Kooperationspartn
Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung
(Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!)
PFLEGESTATUS, TAGESPLANbei gravierenden, anhaltenden Veränderungen,
routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal, je nach pflegefachlicher Einschätzung
PK, BPK
Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfenPROPHYLAXENMATRIXbei gravierenden, anhaltenden Veränderungen,
routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal, je nach pflegefachlicher Einschätzung
PDL, WBL
Ergebnisse in Kurzform beschreibenREGIEBOGENbei gravierenden, anhaltenden Veränderungen,
routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal, je nach pflegefachlicher Einschätzung
PDL, WBL
Wirksamkeit / Gültigkeit spezieller MaßnahmenDURCHFÜHRUNGSNACHWEISnach ZielsetzungPK
Entwicklung des Bewohners / Verlauf im Vergleich zum PFLEGESTATUS (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung)LANGZEITVERLAUFalle 3 MonatePDL, WBL

Mitgeltende Dokumente der Einrichtung