Wir möchten Ihnen ermöglichen, selbst einen Überblick über den Stand Ihrer Dokumentation und über Ihre Prüfsicherheit zu erlangen. Hier finden Sie daher einen Überblick über die Transparenzkriterien und ihre Umsetzung in PFLEGE•ZEIT. Zu jedem Kriterium ist angegeben, an welchen Stellen in Ihrer Dokumentation die entsprechenden Nachweise zu finden sind.

Hinweise

• Bei der Bewertung der Qualität nach den Transparenzkriterien wird besonders darauf geachtet, ob sich die Individualität der Bewohner*innen, also Vorlieben, Abneigungen, Rituale und Besonderheiten in der Pflegedokumentation wiederfinden. Bitte achten Sie daher besonders auf die entsprechenden Angaben in PFLEGESTATUS und den TAGESPLAN.
• PFLEGE•ZEIT wird laufend weiter entwickelt. Bitte achten Sie daher darauf, dass Sie die jeweils aktuellen Formulare einsetzen. Aktuelle Informationen finden Sie auf unserer Internetseite.
• Diese Erläuterungen können auch während einer Prüfung heran gezogen werden, wenn die*der Prüfer*in die Informationen zu einem Kriterium nicht gleich findet.

Ist bei Bedarf eine aktive Kommunikation mit der Ärztin dem Arzt nachvollziehbar? (MDK 15.1 b)

Diese Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn aus Telefonnotizen und sonstigen Einträgen in die Pflegedokumentation erkennbar ist, dass im Falle von Akuterkrankungen, Unfällen, Veränderungen des Gesundheitszustandes oder bei chronischen Erkrankungen Kontakt zur behandelnden Äztin / zum behandelnden Arzt aufgenommen wurde und gegebenenfalls die ärztlich empfohlenen Maßnahmen eingeleitet wurden.

Zum Beispiel bei:

a) Anpassung therapeutischer Maßnahmen

b) Besuch der Arztpraxis oder Bestellung der Notärztin / des Notarztes

c) Veranlassung einer Notaufnahme in ein Krankenhaus durch einen Kranken- oder Rettungstransportwagen

• Im REGIEBOGEN werden alle arztrelevanten Informationen dokumentiert.
• Weitere Dokumente zum Nachweis der eingeleiteten Maßnahmen sind: STAMMBLATT, MEDIKAMENTENBLÄTTER, DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE, WUNDPROTOKOLL, SCHMERZPROTOKOLL, BETREUUNG/THERAPIE

Werden erforderliche (Dekubitus-) Prophylaxen durchgeführt? (ähnlich MDK 16.1e)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei dekubitusgefährdeten Bewohnern folgende individuell angemessene Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe in der Pflegeplanung berücksichtigt wurden und ihre Durchführung erkennbar ist:

a) haut- und gewebeschonende Lagerung und Transfertechniken

b) Maßnahmen zur Bewegungsförderung

c) ausreichende Flüssigkeits- und Eiweißzufuhr

d) fachgerechte Hautpflege / regelmäßige Hautinspektion

e) gegebenenfalls Beratung der Bewohner beziehungsweise ihrer Angehörigen hinsichtlich der Risiken und Maßnahmen.

• Jede pflegefachliche Reflexion ist im REGIEBOGEN dokumentiert. Die regelmäßige Analyse der Gefahrenpotenziale und Bewertung des Restrisikos befindet sich im PFLEGESTATUS.

Planung im TAGESPLAN:

• haut- und gewebeschonende Lagerung und Transfertechnik
• Kreuz in der Spalte: Druckentlastung und Lagerungsintervalle
• Stichwort zu den Lagerungstechniken im Sitzen und Liegen
• Hilfebedarfe bei den Transfers
• Maßnahmen zur Bewegungsförderung: Alle Transfers und Bewegungen sind in der Transfermatrix über 24 Stunden geplant.
• Ausreichende Flüssigkeits- und Eiweißzufuhr im TAGESPLAN 2
• fachgerechte Hautpflege / regelmäßige Hautinspektion: Im TAGESPLAN 1 auf gefährdete Stellen hinweisen und tägliche Hautinspektion planen.
• gegebenenfalls Beratung der Bewohnerin/des Bewohners beziehungsweise der Angehörigen hinsichtlich der Risiken und Maßnahmen: Nachweis der Aktualität im PFLEGESTATUS, Dokumentation der Ergebnisse im REGIEBOGEN oder im LANGZEITVERLAUF

Durchführung: Grundsätzlich ist als Nachweis ausreichend:

• ein Handzeichen im PFLEGEVERLAUFSBERICHT Vom Plan abgewichen oder Nach Plan gepflegt
• die Dokumentation von Abweichungungen
• Lagerung & Transfers u.a. im Rahmen der Körperpflegetätigkeiten: Nachweis in der Tabelle im PFLEGEVERLAUFSBERICHT

Entspricht die Durchführung der behandlungspflegerischen Maßnahmen den ärztlichen Anordnungen? (MDK 15.1 c)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn das Pflegeheim die ärztlichen Anordnungen beachtet und deren Durchführung fachgerecht und eindeutig dokumentiert. Eindeutig dokumentiert ist eine behandlungspflegerische Maßnahme, wenn definiert ist, welche Maßnahme wann, wie, wie oft und womit durchgeführt werden soll.

Ist ein Eintrag in der Pflegedokumentation durch die Ärztin / den Arzt nicht möglich, zum Beispiel im Notfall, sollte eine mündliche Anordnung der Ärztin / des Arztes (auch per Telefon) durch eine Pflegefachkraft entgegen genommen und nach dem VUG-Prinzip (Vorlesen Und Genehmigen lassen) dokumentiert werden.

• Die ärztliche Verordnung wird im REGIEBOGEN dokumentiert, der Nachweis wird über den DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE geführt.
• Besonders zu beachten: Wenn gemäß ärztlicher Verordnung Flüssigkeit substituiert werden soll, ist ein Trinkprotokoll zu fühen. Dies geschieht am einfachsten auf einem TABELLENBLATT.

Entspricht die Medikamentenversorgung den ärztlichen Anordnungen? (ähnlich MDK 15.2)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn das Pflegeheim die ärztlich verordneten Medikamente und deren Einnahme fachgerecht und vollständig dokumentiert hat. Eine fachgerechte und vollständige Dokumentation enthält folgende Angaben:

a) die Applikationsform

b) den vollständigen Medikamentennamen

c) die Dosierung und Häufigkeit

d) die tageszeitliche Zuordnung der Medikamentengabe

Sofern eine Bedarfsmedikation angeordnet ist, muss in der Pflegedokumentation festgehalten sein, bei welchen Symptomen, welches Medikament in welcher Einzel- und bis zu welcher Tageshöchstdosierung zu verabreichen ist.

• Die PFLEGE•ZEIT MEDIKAMENTENBLÄTTER erfüllen diese Anforderungen, wenn sie korrekt ausgefüllt wurden.

Ist der Umgang mit Medikamenten sachgerecht? (MDK 15.3)

Der Umgang mit Medikamenten ist sach- und fachgerecht, wenn

a) die gerichteten Medikamente mit den Angaben in der Pflegedokumentation übereinstimmen,

b) diese bewohner/innenbezogen beschriftet aufbewahrt werden,

c) falls erforderlich eine Kühlschranklagerung ( 2 – 8°) erfolgt,

d) Betäubungsmittel verschlossen und gesondert aufbewahrt werden,

c) bei einer begrenzten Gebrauchsdauer nach dem Öffnen der Verpackung das Anbruch- und Verfallsdatums ausgewiesen wird,

d) Medikamente in Blisterpackungen mit eindeutigen Bewohner/innenangaben (insbesondere Name, Vorname, Geburtsdatum) sowie mit Angaben zu den Medikamenten (Name, Farbe, Form, Stärke) ausgezeichnet werden,

e) bei Verblisterung die Medikamente direkt aus der Blisterpackung gereicht werden,

f) bei Verblisterung eine kurzfristige Umsetzung der Medikamentenumstellung gewährleistet wird.

Dieser Aspekt betrifft die Pflegeorganisation.

• Dokumentiert wird dies durch die Angabe Nach Plan gepflegt bzw. Vom Plan abgewichen im PFLEGEVERLAUFSBERICHT

Sind Kompressionsstrümpfe/-verbände sachgerecht angelegt? (MDK 15.4)

Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn die Kompressionsstrümpfe/-verbände sachgerecht angelegt werden, das ist der Fall, wenn

a) das Anlegen im Liegen bei entstauten Venen und abgeschwollenen Beinen erfolgt,

b) der Kompressionsverband/-strumpf immer in Richtung des Körperrumpfes gewickelt/angezogen wird,

c) der Kompressionsverband/-strumpf beim Anlegen faltenfrei ist.

Dieses Kriterium ist auch erfüllt, wenn das Anlegen nicht nach a) erfolgt, weil der pflegebedürftige Menschen dies wünscht und die Einrichtung den pflegebedürftigen Menschen nachweislich darüber informiert hat, dass die behandlungspflegerische Maßnahme nach a) – c) erfolgen sollte.

• Im TAGESPLAN 1 wird die Maßnahme geplant. Mit Hilfe der Transfermatrix wird der Ort für das Anlegen der Kompressionsstrümpfe eindeutig angegeben.
• Alternativ kann dort unter Hinweise geplant werden: „Kompressionsverband im Bett“
• Die weiteren Kriterien sind allgemein anerkanntes Fachwissen. Nur wenn bei der Bewohnerin / beim Bewohner die Fehler (b und c) sichtbar sind, ist die Pflege nicht fachgerecht.

Wird das individuelle Dekubitusrisiko erfasst? (MDK 16.1 b)

Die Einschätzung des Dekubitusrisikos sollte bei allen Bewohner/innen erfolgen, bei denen eine Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, und zwar unmittelbar zum Beginn der Pflege und danach in individuell festgelegten Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität und des Druckes.

Ein bestehendes Dekubitusrisiko ist gegebenenfalls mit Hilfe einer Skala (zum Beispiel Braden-Skala, Medley-Skala) zur Ermittlung des Dekubitusrisikos zu erkennen und einzuschätzen. Die Einschätzung des Dekubitusrisikos muss aktuell sein.

• Einschätzung des Risikos zum Beispiel in der BRADENSKALA, sofort bei Einzug.
• Risikosteuerung über den PFLEGESTATUS, Bewertung des Restrisikos, Dokumentation der Beratung der Beteiligten, Gesamteinschätzung und Gesprächsvermerke im REGIEBOGEN oder im LANGZEITVERLAUF.

Werden erforderliche (Dekubitus-) Prophylaxen durchgeführt? (ähnlich MDK 16.1e)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei dekubitusgefährdeten Bewohner/innen folgende individuell angemessene Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe in der Pflegeplanung berücksichtigt wurden und ihre Durchführung erkennbar ist:

a) haut- und gewebeschonende Lagerung und Transfertechniken

b) Maßnahmen zur Bewegungsförderung

c) ausreichende Flüssigkeits- und Eiweißzufuhr

d) fachgerechte Hautpflege / regelmäßige Hautinspektion

e) gegebenenfalls Beratung der Bewohner/innen beziehungsweise ihrer Angehörigen hinsichtlich der Risiken und Maßnahmen.

• Jede pflegefachliche Reflexion ist im REGIEBOGEN dokumentiert. Die regelmäßige Analyse der Gefahrenpotenziale und Bewertung des Restrisikos befindet sich im PFLEGESTATUS.

Planung im TAGESPLAN:

• haut- und gewebeschonende Lagerung und Transfertechnik
• Kreuz in der Spalte: Druckentlastung und Lagerungsintervalle
• Stichwort zu den Lagerungstechniken im Sitzen und Liegen
• Hilfebedarfe bei den Transfers
• Maßnahmen zur Bewegungsförderung: Alle Transfers und Bewegungen sind in der Transfermatrix über 24 Stunden geplant.
• Ausreichende Flüssigkeits- und Eiweißzufuhr im TAGESPLAN 2
• fachgerechte Hautpflege / regelmäßige Hautinspektion: Im TAGESPLAN 1 auf gefährdete Stellen hinweisen und tägliche Hautinspektion planen.
• gegebenenfalls Beratung der Bewohnerin/des Bewohners beziehungsweise der Angehörigen hinsichtlich der Risiken und Maßnahmen: Nachweis der Aktualität im PFLEGESTATUS, Dokumentation der Ergebnisse im REGIEBOGEN oder im LANGZEITVERLAUF

Durchführung: Grundsätzlich ist als Nachweis ausreichend:

• ein Handzeichen im PFLEGEVERLAUFSBERICHT Vom Plan abgewichen oder Nach Plan gepflegt
• die Dokumentation von Abweichungungen
• Lagerung & Transfers u.a. im Rahmen der Körperpflegetätigkeiten: Nachweis in der Tabelle im PFLEGEVERLAUFSBERICHT

Sind Ort und Zeitpunkt der Entstehung der chronischen Wunde/des Dekubitus nachvollziehbar? (MDK 16.2a)

Aus der Pflegedokumentation muss klar erkennbar sein, wann der Dekubitus oder die chronische Wunde entstanden ist und an welchem Ort sich die Bewohnerin/der Bewohner zum Entstehungszeitpunkt aufgehalten hat.

• Jede pflegefachliche Beobachtung ist im REGIEBOGEN dokumentiert. Die Wunde wird im WUNDPROTOKOLL ausführlich dokumentiert. Das Risiko wird im PFLEGESTATUS bewertet.

Erfolgt eine differenzierte Dokumentation bei chronischen Wunden oder Dekubitus (aktuell, Verlauf nachvollziehbar, Größe, Lage, Tiefe)? (MDK 16.2 c)

• Die Wunde wird im WUNDPROTOKOLL ausführlich dokumentiert.

Basieren die Maßnahmen zur Behandlung der chronischen Wunden oder des Dekubitus auf dem aktuellen Stand des Wissens? (MDK 16.2e)

Die Behandlung des Dekubitus / der chronischen Wunde entspricht dem aktuellen Stand des Wissens, wenn

a) sie entsprechend den ärztlichen Anordnungen erfolgt,

b) soweit erforderlich die Prinzipien der lokalen Druckentlastung, therapeutischen Lagerung beziehungsweise der Kompression umgesetzt werden,

c) die Versorgung der Wunde nach physiologischen und hygienischen Maßstäben erfolgt.

Das Kriterium kann auch mit ja beantwortet werden, wenn das Pflegeheim die Ärztin / den Arzt nachweislich darüber informiert hat, dass die Behandlung nicht dem aktuellen Stand des Wissens entspricht und die Ärztin / der Arzt die Anordnung nicht angepasst hat.

• Nachweis über WUNDPROTOKOLL sowie gegebenenfalls DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE und MEDIKAMENTENBLÄTTER
• Planung im TAGESPLAN 1, Nachweis über PFLEGEVERLAUFSBERICHT
• Verankerung in Verfahrensanweisung gemäß Expertenstandard Chronische Wunden sowie Hygienekonzept

Werden die Nachweise zur Behandlung chronischer Wunden oder des Dekubitus (zum Beispiel Wunddokumentation) ausgewertet und die Maßnahmen gegebenenfalls angepasst? (MDK 16.2 j)

Das Kriterium ist erfüllt, wenn der Heilungsprozess kontinuierlich evaluiert, die Ergebnisse beurteilt und Therapiemaßnahmen nach ärztlicher Anordnung gegebenenfalls angepasst werden.

• Jede pflegefachliche Reflexion ist im REGIEBOGEN dokumentiert.
• Die regelmäßige Analyse der Gefahrenpotenziale und Bewertung des Restrisikos findet sich im PFLEGESTATUS.

Erhalten Bewohner/innen mit chronischen Schmerzen die verordneten Medikamente? (ähnlich MDK 13.7)

Die Beurteilung dieses Kriteriums erfolgt anhand der Pflegedokumentation. Es gelten hier die Erläuterungen zum Kriterium 3 entsprechend.

• Die Durchführung der Verordnungen in MEDIKAMENTENBLÄTTERN entsprechen einer Arbeitsanweisung.
• Bei BTM: Zusätzlich DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE
• Bedarfsmedikation: Steuerung im REGIEBOGEN oder Dokumentation im SCHMERZPROTOKOLL (Beachte: Was – Warum - Wirkung).

Werden individuelle Ernährungsressourcen und Risiken erfasst? (ähnlich MDK 16.8b)

Für alle Bewohner/innen des Pflegeheims soll geprüft werden, ob ein Ernährungsrisiko besteht. Ist dies der Fall, ist das individuelle Ernährungsrisiko zu ermitteln und zu beschreiben.

• Bei Einzug werden in der PFLEGE•ZEIT ANAMNESE ernährungsrelevante Daten und Ressourcen zur Ernährungssituation im Ankreuzverfahren eingeschätzt und individuell ergänzt.
• Über den REGIEBOGEN erfolgt die fortlaufende Dokumentation der Beobachtungen und die pflegefachliche Reflexion, ob weitere Instrumente erforderlich sind, dies sind u.a. MNA oder Pemu.

Oder:

• Eine systematische Beobachtung wird in einem PROTOKOLL für einen festgelegten Zeitraum erfasst und bei Bedarf wiederholt, zum Beispiel zur Ergänzung der Ernährungsbiografie in der ANAMNESE .
• Im TAGESPLAN 2 werden die Maßnahmen zu Ernährungsgewohnheit, Hilfsmittel, Vorlieben, Gewohnheiten, Verträglichkeiten, Hilfebedarfe, Aufforderungen zur Milieugestaltung und Umgang in besonderen Situationen individuell geplant.
• Die Häufigkeit der Gewichtsmessung ist festgelegt. Die Ergebnisse werden in der MONATSÜBERSICHT eingetragen.
• Im PFLEGESTATUS werden wichtige Ernährungsprobleme regelmäßig bewertet und bei Bedarf die Risiken eingeschätzt (BMI, Dokumentation der Beratungszeitpunkte u.a.). Bei der Risikobewertung wird die Handlungsanweisung des TAGESPLANS geprüft.
• Bei Bedarf wird in einem DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE ein Ernährungsprotokoll für eine im REGIEBOGEN festgesetzte Zeit angelegt. Die Auswertung wird im REGIEBOGEN und die daraus resultierenden Maßnahmen werden im PFLEGESTATUS und TAGESPLAN 2 festgehalten und kontinuierlich im LANGZEITVERLAUF unter Berücksichtigung der Fallbesprechungen, Angehörigengesprächen oder der PFLEGE•ZEIT Pflegevisite evaluiert.

Werden erforderliche Maßnahmen bei Einschränkungen der selbständigen Nahrungsversorgung durchgeführt? (ähnlich MDK 16.8g)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei Bewohner/innen, die bei der selbstständigen Nahrungsaufnahme eingeschränkt sind, Maßnahmen auf der Grundlage individueller Ernährungsressourcen und Risiken geplant, mit dem Bewohner abgestimmt und in der Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert sind.

• Im TAGESPLAN werden alle notwendigen Hilfebedarfe individuell geplant und im PFLEGEVERLAUFSBERICHT mit einem Handzeichen abgezeichnet.
• Im PFLEGESTATUS wird dazu aufgefordert, die Risiken mit den Bewohner/innen, Angehörigen und Betreuer/innen abzustimmen. In diesem Zusammenhang wird die Tagesplanung herangezogen, um zu überprüfen, ob das Nahrungsangebot angemessen ist.
• Bei der Planung/Überprüfung des PFLEGESTATUS wird systematisch hinterfragt, ob der Bereich Essen • Trinken als Leitziel oder Zielergänzung festgelegt werden muss.

Ist der Ernährungszustand angemessen im Rahmen der Einwirkungsmöglichkeiten der Einrichtung? (MDK: 13.2 d)

Der Ernährungszustand der Bewohnerin/des Bewohners ist in folgenden Fällen als angemessen zu beurteilen:

a) Die Bewohnerin/der Bewohner hat keine Einschränkungen und Risiken bei der selbständigen Nahrungsaufnahme.

b) Es bestehen Risiken und/oder Einschränkungen bei der selbständigen Nahrungsaufnahme und die Einrichtung führt alle aus der Risikofeststellung abgeleiteten Maßnahmen durch, aber die Bewohnerin/der Bewohner ist trotzdem unter- oder überernährt beziehungsweise fehlernährt.

• Zentrale Instrumente sind der PFLEGESTATUS und der TAGESPLAN 2, gegebenenfalls ergänzt durch einen DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE.
• Reflexion und das Ergebnis des moralischen Entscheidungsweges finden sich im REGIEBOGEN und PFLEGESTATUS wieder, die Maßnahmen im TAGESPLAN 2.

Werden individuelle Ressourcen und Risiken bei der Flüssigkeitsversorgung erfasst? (ähnlich MDK 16.8b)

Für alle Bewohner/innen des Pflegeheims soll geprüft werden, ob ein Risiko bei der Flüssigkeitsversorgung besteht. Ist dies der Fall, ist das individuelle Risiko zu ermitteln und zu beschreiben.

Siehe analog Kriterium 13

Werden erforderliche Maßnahmen bei Einschränkungen der selbständigen Flüssigkeitsversorgung durchgeführt? (ähnlich MDK 16.8g)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei Bewohner/innen mit Einschränkungen der selbstständigen Flüssigkeitsaufnahme auf der Grundlage der Erfassung der individuellen Ressourcen und Risiken erforderliche Maßnahmen mit der Bewohnerin/dem Bewohner abgestimmt und in der Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert sind.

Siehe analog Kriterium 14

Ist die Flüssigkeitsversorgung angemessen im Rahmen der Einwirkungsmöglichkeiten der Einrichtung? (MDK: 13.2 e)

Der Flüssigkeitsversorgung der Bewohnerin/des Bewohners ist in folgenden Fällen als angemessen zu beurteilen:

a) Die Bewohnerin / der Bewohner hat keine Einschränkungen und Risiken bei der selbständigen Flüssigkeitszufuhr.

b) Es bestehen Risiken und / oder Einschränkungen bei der selbständigen Flüssigkeitsaufnahme und das Pflegeheim führt alle aus der Risikofeststellung abgeleiteten Maßnahmen durch, aber die Bewohnerin / der Bewohner ist trotzdem nicht ausreichend mit Flüssigkeit versorgt.

Siehe analog Kriterium 15

Wird bei Bewohner/innen mit Ernährungssonden der Geschmackssinn angeregt? (neu)

Das Kriterium ist erfüllt, wenn bei Bewohner/innen mit Ernährungssonden zu den üblichen Essenszeiten der Geschmackssinn angeregt wird.

• Im TAGESPLAN 2 wird das orale Zusatzangebot beschrieben. Im TAGESPLAN 1 wird die Mundpflege geplant, unter Hinweise werden individuelle Möglichkeiten geplant (zum Beispiel „basal stimulierende Mundpflege, Anregung der Geschmackssinne durch…“).

Erfolgt eine systematische Schmerzeinschätzung? (MDK: 16.7 a)

Die systematische Schmerzeinschätzung erfolgt in einer Befragung der Bewohner/innen zu folgenden Inhalten:

a) Schmerzlokalisation

b) Schmerzintensität

c) Zeitliche Dimension (zum Beispiel erstes Auftreten, Verlauf, Rhythmus)

d) Verstärkende und lindernde Faktoren

e) Gegebenenfalls Auswirkungen auf das Alltagsleben

Bei Bewohnen mit eingeschränkten Kommunikationsfähigkeiten erfolgt eine systematische Schmerzeinschätzung mittels Beobachtung.

• Mit der PFLEGE•ZEIT ANAMNESE und im PFLEGESTATUS erfolgt eine allgemeine Einschätzung, bei Bedarf wird ein SCHMERZPROTOKOLL erstellt (nach McCaffery). Auf weitere Assessments wird verwiesen (ECPA, BEST, BISAD u.a.).
• Die pflegefachliche Reflexion erfolgt im REGIEBOGEN.

Kooperiert das Pflegeheim bei Schmerzpatienten eng mit der behandelnden Ärztin / dem behandelnden Arzt? (MDK 16.7 e)

Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn erkennbar ist, beziehungsweise vom Pflegeheim dargelegt wird, dass aufgrund der Ergebnisse der Krankenbeobachtung von Schmerzpatienten die behandelnde Ärztin / der behandelnde Arzt im Bedarfsfall unverzüglich informiert wird, insbesondere dann, wenn durch die eingenommenen Medikamente keine ausreichende Minderung der Schmerzen erreicht wird.

• Die Zusammenarbeit mit der Ärztin / dem Arzt wird über den REGIEBOGEN gesteuert. Die Nachvollziehbarkeit der Kommunikation kann erhöht werden, indem entsprechende Einträge durchgängig mit Textmarker markiert werden.

Werden bei Bewohner/innen mit Inkontinenz beziehungsweise mit Blasenkatheter die individuellen Ressourcen und Risiken erfasst? (ähnlich MDK 16.3 a)

Bei der Informationssammlung beziehungsweise der Pflegeanamnese sind die individuellen Ressourcen / Fähigkeiten und die Probleme der Bewohner/innen mit Inkontinenz oder Blasenkathetern zu ermitteln und zu beschreiben

• Diagnosen sind im STAMMBLATT dokumentiert. In der ANAMNESE und dem daraus abgeleiteten PFLEGESTATUS sind die Ressourcen und Probleme erfasst. Das Risikopotenzial Zystitis muss beachtet werden. Es ist das entsprechende Kontinenzprofil anzukreuzen sowie eventuelle harnableitende Systeme. Handlungsleitend muss dies im TAGESPLAN 1, in der Transfermatrix in der Spalte Inko. WC-Gang sowie unter Hinweise geplant werden. Im PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird die Inko-Versorgung dokumentiert.
• Ein Miktionsprotokoll kann über das TABELLENBALTT oder über ein PROTOKOLL erstellt werden. Das Beratungsdatum zum Umgang mit Harninkontinenz ist in der Risikobewertung im PFLEGESTATUS dokumentiert, der Beratungsinhalt im REGIEBOGEN. Veränderungen werden im LANGZEITVERLAUF reflektiert.

Werden bei Bewohner/innen mit Inkontinenz beziehungsweise mit Blasenkatheter die erforderlichen Maßnahmen durchgeführt? (ähnlich MDK 16.3 d)

Bei Bewohner/innen mit Inkontinenz sind durchzuführende geeignete Maßnahmen insbesondere:

a) der Einsatz geeigneter Inkontinenzprodukte, sofern dies im Ermessen der Einrichtung steht,

b) ein Kontinenztraining / Toilettentraining beziehungsweise die individuelle Planung und Durchführung von Toilettengängen

c) und gegebenenfalls nach ärztlicher Anordnung die Versorgung mit einem Blasenkatheter nach hygienischen Grundsätzen.

Das Kriterium kann auch mit „Ja“ beantwortet werden, wenn das Pflegeheim die Ärztin / den Arzt nachweislich darüber informiert hat, dass die Behandlung nicht dem aktuellen Stand des Wissens entspricht und die Ärztin / der Arzt die Anordnung nicht angepasst hat.

• Der Einsatz geeigneter Inkontinenzprodukte und das Kontinenztraining / Toilettentraining wird im TAGESPLAN 1 umfassend geplant.
• Besonders zu beachten: Bei DK die Charrière-Größe sowie Art des Katheters und Blockung gegebenenfalls im PFLEGESTATUS notieren. Wechsel des DK und des Beutels in der MONATSÜBERSICHT eintragen.
• Der Nachweis für die Durchführung von Toilettengängen erfolgt im PFLEGEVERLAUFSBERICHT. Über Abkürzungen wird auch dokumentiert, ob und in welchem Zeitfenster Toilettengänge / Inko-Wechsel durchgeführt werden, und ob die Vorlagen nass oder trocken sind.

Wird das individuelle Sturzrisiko erfasst? (MDK 16.5 b)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn für alle Bewohner/innen des Pflegeheims geprüft worden ist, ob ein erhöhtes Sturzrisiko besteht. Ist dies der Fall, ist das individuelle Sturzrisiko zu beschreiben.

• Die vom Expertenstandard vorgegebenen Kriterien sind im STAMMBLATT (Diagnosen), in der ANAMNESE und im PFLEGESTATUS einschließlich der risikorelevanten Diagnosen und Medikamente erfasst.
• In der BEWEGUNGSANAMNESE werden alle relevanten körperlichen Einschränkungen der Gelenke beschrieben.
• Die Informationen aus den einzelnen Formularen werden durch die Risikobewertung im PFLEGESTATUS verknüpft.

Werden Sturzereignisse dokumentiert? (MDK 16.5 e)

• Der Sturz wird im FormularSTURZPROTOKOLL / UNFALLMELDUNG dokumentiert.
• Im REGIEBOGEN erfolgt die systematische Auswertung. Es ist zu empfehlen, die pflegefachliche Reflexion zu „markern“.

Werden erforderliche Prophylaxen gegen Stürze durchgeführt? (ähnlich MDK 16.5f.)

Auf der Basis des individuell einzuschätzenden Sturzrisikos sind entsprechende Maßnahmen durchzuführen. Hier kommen insbesondere folgende Maßnahmen zur Sturzprophylaxe in Betracht:

a) Übungen zur Steigerung der Kraft und Balance

b) Anregung zur Überprüfung und Anpassung der Medikation durch die Ärztin / den Arzt

c) Verbesserung der Sehfähigkeit

d) Anpassung der Umgebung (zum Beispiel Beseitigung von Stolperfallen und Verbesserung der Beleuchtung, Einsatz geeigneter Hilfsmittel)

• Die Maßnahmen zur Sturzprophylaxe werden im TAGESPLAN geplant. Sie berücksichtigen die integrierte Prophylaxe im Pflegeablauf sowie die Beschäftigungs- und Fördermaßnahmen.
• Die Evaluation erfolgt täglich mit dem Nachweis Nach Plan gepflegt oder Vom Plan abgewichen.
• Die Risikobewertung erfolgt im PFLEGESTATUS.
• Die Bewertung zum Beispiel möglicher Stolperfallen in Absprache mit der Bewohnerin / dem Bewohner erfolgt im REGIEBOGEN im Rahmen der Sturzanalyse, diese Maßnahmen liegen im Verantwortungsbereich der Einrichtung.

Wird das individuelle Kontrakturrisiko erfasst? (MDK 16.6a)

Das individuelle Kontrakturrisiko sollte zum Beginn der Pflege sowie regelmäßig im Rahmen der Evaluation der Pflegeplanung ermittelt und beschrieben werden.

• Bei Einzug werden in der ANAMNESE Daten und Ressourcen zur Bewegung und Mobilisierung im Ankreuzverfahren eingeschätzt und individuell ergänzt.
• Über den REGIEBOGEN erfolgt die fortlaufende Dokumentation der Beobachtungen und die pflegefachliche Reflexion, ob die BEWEGUNGSANAMNESE erforderlich ist.
• Im TAGESPLAN 1 werden die Maßnahmen zu Bewegungsübungen, Lagerungen, Transfers und Mobilisierung individuell geplant. Für die Bewegungsübungen wird ein BEWEGUNGSPLAN erstellt. Darin ist festgelegt, welches Gelenk wann und wie oft durchbewegt werden soll. Hinweis: Mit dem An- und Auskleiden können Bewegungsübungen verknüpft werden.
• Im PFLEGESTATUS findet die Risikobewertung statt. Bei der Risikobewertung werden die Handlungsanweisung im TAGESPLAN einbezogen.
• Von den mehr als 100 Gelenken ist nach fachlichen Kriterien eine Auswahl in der BEWEGUNGSANAMNESE getroffen. Die zeitweise Verwendung von Fingerkontrakturkissen fördert die Beweglichkeit der Finger- und Handgelenken, sie wird im TAGESPLAN festgehalten und mit der PROPHYLAXENMATRIX überprüft.
• Jede pflegefachliche Reflexion ist im REGIEBOGEN dokumentiert. Die regelmäßige Analyse der Gefahrenpotenziale und Bewertung des Restrisikos findet sich im PFLEGESTATUS.
• Der aktuelle Nachweis über Beratung findet sich im PFLEGESTATUS (Datum), Dokumentation der Ergebnisse im REGIEBOGEN oder im LANGZEITVERLAUF

Werden die erforderlichen Kontrakturprophylaxen durchgeführt? (ähnlich MDK 16.6 b)

Als Maßnahmen der Kontrakturprophylaxe kommen insbesondere die physiologische Lagerung, die Mobilisierung und Bewegungsübungen in Betracht. Gelenke sollen mindestens drei Mal täglich in jeweils drei Wiederholungen bewegt werden, um Kontrakturen zu vermeiden.

• Prophylaxen werden mit PFLEGESTATUS und TAGESPLAN geplant und mit der PROPHYLAXENMATRIX überprüft. Grundsätzlich ist folgender Nachweis ausreichend: Ein Handzeichen im PFLEGEVERLAUFSBERICHT Vom Plan abgewichen oder Nach Plan gepflegt. Die Abweichung wird dokumentiert.

Liegen bei freiheitseinschränkenden Maßnahmen Einwilligungen oder Genehmigungen vor? (MDK 16.12a)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei freiheitseinschränkenden Maßnahmen Einwilligungen der Bewohner/innen oder richterliche Genehmigungen in der Pflegedokumentation schriftlich hinterlegt sind.

Sofern die freiheitseinschränkende Maßnahme wegen akuter Selbst- oder Fremdgefährdung (rechtfertigender Notstand) erfolgt, ist das Kriterium ebenfalls erfüllt.

• Im STAMMBLATT sind die Gültigkeitsdauer und Art der freiheitseinschränkenden Maßnahmen festgehalten. Sie liegen zum Beispiel in der Ablage der Dokumentation vor. Maßnahmen im Sinne des rechtfertigenden Notstandes werden im REGIEBOGEN festgehalten.

Wird die Notwendigkeit der freiheitseinschränkenden Maßnahmen regelmäßig überprüft? (MDK 16.12 c)

Die Notwendigkeit freiheitseinschränkender Maßnahmen ist regelmäßig zu überprüfen (auch im Hinblick auf Alternativen) und zu dokumentieren. Das Überprüfungsintervall ist abhängig vom Krankheitsbild und vom Pflegezustand der Bewohnerin / des Bewohners.

• Im PFLEGESTATUS wird zum Beispiel das Risiko zur Selbst- und Fremdgefährdung regelmäßig geprüft und eingeschätzt. Im TAGESPLAN werden die entsprechenden Maßnahmen festgelegt.
• gegebenenfalls Beratung der Bewohner/innen beziehungsweise ihrer Angehörigen hinsichtlich der Risiken und Maßnahmen → Nachweis der Aktualität der Beratung im PFLEGESTATUS, Dokumentation der Ergebnisse im REGIEBOGEN oder LANGZEITVERLAUF

Wird die erforderliche Körperpflege den Bedürfnissen und Gewohnheiten der Bewohnerin / des Bewohners entsprechend durchgeführt? (ähnlich MDK 16.13a)

Die Frage bezieht sich nur auf die Bewohner/innen, bei denen von der Einrichtung Maßnahmen der Körperpflege übernommen werden.

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn in der Pflegedokumentation die auf die Maßnahmen der Körperpflege bezogenen Bedürfnisse und Gewohnheiten der Bewohnerin / des Bewohners nachvollziehbar dokumentiert und bei der Umsetzung berücksichtigt sind.

• In der ANAMNESE werden Rituale, Gewohnheiten, etc. erfasst. Diese werden bei Bedarf im TAGESPLAN handlungsleitend individuell beschrieben.
• Grundsätzlich ist folgender Nachweis ausreichend: Ein Handzeichen im PFLEGEVERLAUFSBERICHT Vom Plan abgewichen oder Nach Plan gepflegt.

Wird die erforderliche Mund- und Zahnpflege den Bedürfnissen und Gewohnheiten der Bewohnerin / des Bewohners entsprechend durchgeführt? (ähnlich MDK 16.14a)

Die Frage bezieht sich nur auf die Bewohner/innen, bei denen von der Einrichtung Maßnahmen der Mund- und Zahnpflege übernommen werden.

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn in der Pflegedokumentation die auf die Maßnahmen der Mund- und Zahnpflege bezogenen Bedürfnisse und Gewohnheiten der Bewohnerin / des Bewohners nachvollziehbar dokumentiert und bei der Umsetzung berücksichtigt sind.

• In der ANAMNESE werden Rituale, Gewohnheiten, etc. erfasst. Diese werden bei Bedarf im TAGESPLAN handlungsleitend individuell beschrieben.
• Grundsätzlich ist als Nachweis ausreichend: Ein Handzeichen im PFLEGEVERLAUFSBERICHT bei Vom Plan abgewichen oder Nach Plan gepflegt.

Wird die Pflege im Regelfall von denselben Pflegekräften durchgeführt? (ähnlich MDK 4.1b und 14.16 und LE-Konzept 3.1)

Die Frage ist mit ja zu beantworten, wenn die Bewohnerin / der Bewohner während des Dienstes (Frühdienst, Spätdienst, Nachtdienst) von einem überschaubaren Pflegeteam über einen längeren Zeitraum (mehrere Tage) versorgt wird.

• Dies kann problemlos im PFLEGEVERLAUFSBERICHT nachvollzogen werden.

Für Kriterien 34 und 35 ist PFLEGE•ZEIT nicht relevant

Wird bei Bewohner/innen mit Demenz die Biographie beachtet und bei der Tagesgestaltung berücksichtigt? (inhaltlich MDK 16.10a/c und BIVA 2.1.2.4)

Das Kriterium ist erfüllt, wenn die individuelle Tagesgestaltung auf der Grundlage der Biographie der Bewohnerin / des Bewohners erfolgt. Dazu können zum Beispiel Weckrituale, die Berücksichtigung von Vorlieben bei den Mahlzeiten und Schlafgewohnheiten oder Maßnahmen zur sozialen Integration in die Einrichtung gehören.

Die Frage ist mit „trifft nicht zu“ (t.n.z.) zu beantworten, wenn nachvollziehbar keine Möglichkeiten der Informationssammlung zur Biographie bestanden.

• Diese Individualität wird im TAGESPLAN 2 handlungsleitend erfasst. Biographische Daten werden in der ANAMNESE sowie gegebenenfalls in der PFLEGE•ZEIT BIOGRAFIE erfasst. Wird die Angabe biographischer Daten abgelehnt oder können diese nicht in Erfahrung werden, wird dies in der ANAMNESE festgehalten.

Werden bei Bewohner/innen mit Demenz Angehörige und Bezugspersonen in die Planung der Pflege einbezogen? (inhaltlich MDK 16.10b)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei demenzkranken Bewohner/innen aus der Pflegedokumentation ersichtlich ist, dass Angehörige oder andere Bezugspersonen in die Planung der Pflege und Betreuung einbezogen wurden. Bei diesen Heimbewohner/innen können oftmals nur Angehörige oder Freunde Hinweise auf Vorlieben, Abneigungen, Gewohnheiten, Hobbys, Bildung usw. geben.

Die Frage ist mit „trifft nicht zu“ (t.n.z.) zu beantworten, wenn keine Angehörigen oder andere Bezugspersonen erreichbar oder vorhanden sind oder die Einbeziehung ausdrücklich nicht gewünscht war.

• Dies wird im TAGESPLAN 2 handlungsleitend erfasst. Hinweise zu Vorlieben, Gewohnheiten, etc. werden in der ANAMNESE abgefragt.

Wird bei Bewohner/innen mit Demenz die Selbstbestimmung in der Pflegeplanung berücksichtigt ? (inhaltlich MDK 16.10d)

Bei der Pflegeplanung müssen die Bedürfnisse, die Biographie, die Potenziale und die Selbstbestimmung der Bewohnerin / des Bewohners berücksichtigt werden. Sofern die Bewohnerin / der Bewohner dazu selbst keine hinreichenden Auskünfte geben kann, sind nach Möglichkeit (vgl. auch Nr. 37) Angehörige, Freunde oder gegebenenfalls die / der Betreuer/in darüber zu befragen.

• Die Selbstbestimmung bei Bewohner/innen mit Demenz werden zum Beispiel im TAGESPLAN 2 mit Vorlieben und Abneigungen, „positive und negative Reaktion auf…“ handlungsleitend beschrieben.

Wird das Wohlbefinden von Bewohner/innen mit Demenz im Pflegealltag ermittelt und dokumentiert und werden daraus Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet? (-neu-)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei demenzkranken Bewohner/innen das Wohlbefinden der Bewohner/innen im Pflegealltag ermittelt und bei der bei der Durchführung der geplanten Maßnahmen der Pflege und Betreuung berücksichtigt wird. Aussagen zum Wohlbefinden sowie sich daraus gegebenenfalls im Pflegealltag ergebende Änderungen bei der Durchführung der geplanten Maßnahmen der Pflege und Betreuung sind der Pflegedokumentation nachvollziehbar zu dokumentieren.

• Das Wohlbefinden wird im PFLEGEVERLAUFSBERICHT festgehalten. Die pflegefachliche Reflexion erfolgt im REGIEBOGEN. Veränderungen, die dauerhafte Auswirkung auf die tägliche Pflege haben, werden bei Überarbeitung des TAGESPLANS berücksichtigt.

Für Kriterien 40 bis 82 ist PFLEGE•ZEIT nicht relevant